本协议于______年______月______日，由以下双方签署：

甲方（遗赠人）：___________________________
身份证号：_______________________________
地址：___________________________________

乙方（扶养人）：___________________________
身份证号：_______________________________
地址：___________________________________

鉴于：

1. 甲方为____（年龄）岁，身体健康状况良好，愿意在生前享受乙方提供的居家照护服务，并承诺在去世后将其遗产部分或全部遗赠给乙方。
2. 乙方认可甲方的意愿，并愿意为甲方提供相应的居家照护及生活照护服务。

双方本着自愿、公平、公正的原则，就遗赠扶养相关事宜，达成如下协议：

第一条 权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
(1) 甲方有权要求乙方提供居家照护服务，包括但不限于日常生活照顾、精神关怀、医疗照护等。
(2) 甲方应如实向乙方提供自身健康状况及生活习惯等相关信息，保证信息的真实性和完整性。
(3) 甲方有权在事先通知乙方的情况下，选择其他照护服务或变更服务内容，但需保障乙方已提供服务的合理报酬。
(4) 甲方在履行遗赠义务时，可以通过合法的遗嘱或其他法律文件明确遗赠内容及数量。

2. 乙方的权利和义务：
(1) 乙方应按照本协议约定，及时提供甲方所需的居家照护服务，确保服务质量符合相关标准。
(2) 乙方有权要求甲方按照规定支付服务费用，确保自身的合理报酬。
(3) 乙方有权获取有关甲方家庭及财务状况的信息，以便更好地提供服务。但应尊重甲方的隐私权。
(4) 乙方需如实向甲方告知其照护服务的相关费用及服务约定，明示任何可能的变动情况。

第二条 服务内容

1. 居家照护服务包括但不限于以下项目：
(1) 日常生活起居的照顾，如饮食、穿衣、洗漱等。
(2) 陪伴和心理疏导，关注甲方的精神及情绪状况。
(3) 定期健康检查，必要时陪同就医。
(4) 家务协助，包括清洁、采购等基本生活服务。

2. 服务时间及方式：
(1) 乙方应在甲方要求的时间内提供照护服务，服务时间一般为每日____小时，具体安排由双方协商确定。
(2) 服务方式可为全职照护、部分时间照护或按需服务，具体根据甲方的实际需要而定。

第三条 费用及支付

1. 服务费用：
(1) 双方确定的服务费用为____元/小时，月费用不超过____元。
(2) 甲方应在服务开始前支付一个月的服务费用作为定金，后续按月结算。

2. 费用调整：
(1) 如因市场变化或甲方需求变化需调整服务费用，乙方应提前____天通知甲方，经双方协商一致后方可调整。

第四条 违约责任

1. 甲方违约：
(1) 若甲方未按约定支付费用，乙方有权暂时中止服务，直至甲方支付相关费用。
(2) 若甲方未能履行向乙方支付遗赠内容的义务，乙方有权依照法律程序追索相应赔偿。

2. 乙方违约：
(1) 若乙方未能按照本协议提供服务，甲方有权要求乙方在_____天内改正，逾期则可以解除合同并要求赔偿。
(2) 如乙方提供的服务严重不符合约定，甲方有权要求返还部分或全部已支付费用。

第五条 合同生效及变更

1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期至甲方去世之日。
2. 双方可在协议有效期内，基于协商一致的原则，对协议内容进行修改或补充，修改后的内容应以书面形式确认并由双方签署。

第六条 争议解决

1. 如双方在协议履行过程中发生争议，应通过友好协商解决；如协商不成，可向合同签署地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，并形成书面文件。

甲方（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________
签署日期：______年______月______日