甲方（老年人）：
姓名：_________
性别：_________
出生日期：_________
身份证号码：_________
住址：_________

乙方（承担照护责任的个人或机构）：
姓名/机构名称：_________
法人代表/负责人：_________
注册地址：_________
联系方式：_________

鉴于甲方因年龄、健康等因素需要长期照护，乙方愿意提供相应的照护服务，双方本着平等自愿的原则，经过友好协商，订立本协议，以便明确双方的权利和义务，确保甲方的生活品质和乙方的服务保障。

第一条 服务内容
1.1 乙方应为甲方提供以下长期照护服务，包括但不限于：
a) 日常生活照护：包括饮食监护、个人卫生、起居安排及活动陪伴等。
b) 健康管理：定期测量血压、血糖，协助甲方就医，并妥善管理药品。
c) 心理支持：陪伴、倾听及组织适合甲方的社交活动，提供心理关怀。
d) 家务辅助：必要时协助甲方进行简单的家务劳动。

第二条 权利与义务
2.1 甲方的权利与义务：
a) 甲方有权获得乙方提供的照护服务。
b) 甲方应按照协议约定按时支付照护费用。
c) 甲方应如实告知乙方其健康状况与需求，并配合乙方的照护工作。
d) 甲方有权对乙方的服务提出建议与意见，并保留终止协议的权利。

2.2 乙方的权利与义务：
a) 乙方应根据协议约定提供全面、细致的照护服务。
b) 乙方有权要求甲方提供必要的信息和协助，以便更好地执行照护服务。
c) 乙方应保障甲方的尊严与隐私，确保其信息的安全。
d) 乙方应定期与甲方沟通，了解其需求和反馈。

第三条 服务费用及支付方式
3.1 服务费用：
a) 双方商定的照护服务费用为每月_________元。
b) 服务费用含日常照护、健康管理等所有服务项目，不另行收费。

3.2 支付方式：
a) 甲方应于每月的_________日前将服务费用支付给乙方。
b) 支付方式可通过现金、银行转账等方式。

第四条 合同期限
4.1 本协议自双方签字之日起生效，有效期为_________年，自此期间甲方享有乙方提供的照护服务。
4.2 协议到期后，双方可协商续签。

第五条 违约责任
5.1 甲方违约：
a) 如甲方未按约定时间支付费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用，逾期费用=未支付金额的千分之五/天，最迟不得超过30天。
b) 若甲方故意隐瞒健康状况，导致乙方无法提供合适的照护服务，乙方有权解除合同。

5.2 乙方违约：
a) 如乙方未按约定提供基本照护服务，甲方有权要求乙方改正，并且可依据实际损失索赔。
b) 若乙方服务态度恶劣、行为不当，甲方可随时解除合同。

第六条 合同生效条件
6.1 本协议自双方签字盖章后正式生效。
6.2 协议的任何修改与补充，须以书面形式经双方确认。

第七条 争议解决
7.1 合同履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第八条 其他约定
8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充协议。
8.2 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议于____年__月__日签订，至上面各条执行为止。甲、乙双方在充分理解协议内容的基础上，自愿签署本协议。

甲方（签字）：__________

乙方（签字/盖章）：__________

日期：____年__月__日