协议编号：_________

本协议由以下双方于______年______月______日签订：

甲方（老年人）：____________________
身份证号码：____________________
住址：____________________

乙方（照护服务提供者）：____________________
身份证号码：____________________
住址：____________________
联系方式：____________________

鉴于甲方为需要长期照护的老年人，乙方为能够提供相关照护服务的个人/机构，双方基于互惠互利、诚实信用的原则，就甲方以遗赠方式向乙方支付照护服务费用达成如下协议：

第一条 定义
本协议中的“照护服务”指乙方为甲方提供的日常生活照料、医疗辅助、心理疏导及其他相关服务。
“遗赠”是指甲方在其去世后，将其合法拥有的财产（包括但不限于现金、房产、存款等）按照本协议的约定赠予乙方。

第二条 权利与义务
2.1 甲方的权利与义务
（1）甲方有权要求乙方提供约定的照护服务，具体服务内容详见本协议第六条。
（2）甲方应向乙方如实披露个人健康状况、生活习惯及其他有助于乙方提供照护服务的信息。
（3）甲方应及时支付遗赠服务费用，具体支付方式详见本协议第四条。
（4）甲方有权对服务质量进行监督，乙方应配合甲方的合理要求。

2.2 乙方的权利与义务
（1）乙方应按照本协议约定向甲方提供高质量的照护服务，并保持其专业素养。
（2）乙方应为甲方提供必要的生活辅助、医疗照顾，确保甲方的身体健康和心理舒适。
（3）乙方有权向甲方索取照护服务费用，具体收费标准详见本协议第四条。
（4）乙方应维护甲方的隐私权，不得泄露甲方的个人信息。

第三条 合同条款
3.1 服务内容
乙方应提供以下照护服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、清洁等；
（2）医疗辅助，包括药物管理、定期体检、医生陪伴等；
（3）心理疏导，包括情感交流、心理咨询等；
（4）电话或视频方式随时提供的咨询服务。

3.2 服务时间
乙方应提供全年无休的照护服务，每天服务时间为________小时，具体时间安排由双方协商确定。

3.3 服务费用
（1）甲方应按照以下方式支付乙方的服务费用：
a. 每月支付金额为人民币________元；
b. 支付方式为银行转账/现金支付（选择其一）。
（2）甲方于每月的______日前支付当月的服务费用。

3.4 财产遗赠
（1）甲方承诺在其去世后，将其合法拥有的财产按以下方式转让给乙方：
a. 银行存款：人民币________元；
b. 房产（地址及详细信息）________；
c. 其他合法财产：________。
（2）财产遗赠事项的具体办理应依照当地法律法规进行。

第四条 合同生效条件
本协议经双方签字盖章后生效。合同生效后，双方不得单方面变更或解除本协议，除非另行达成书面协议。

第五条 违约责任
5.1 甲方违约责任
（1）如甲方未按时支付服务费用，乙方有权按未支付金额的______%收取违约金。
（2）如甲方未提供真实的健康信息，致使乙方无法提供适当服务，给乙方造成损失的，甲方应承担相应赔偿责任。

5.2 乙方违约责任
（1）如乙方未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方改正，严重的可解除协议并追究损失赔偿。
（2）如乙方泄露甲方个人信息，造成损失的，乙方应承担相应赔偿责任。

第六条 争议解决
本协议在履行中如发生争议，双方应首先友好协商解决；如协商不成，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 附则
7.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议。
7.2 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
7.3 本协议自签署之日起生效。

甲方签字：__________________ 日期：______年______月______日
乙方签字：__________________ 日期：______年______月______日