本协议于______年______月______日由下列双方签署：

甲方（老人）：__________________

身份证号：______________________

地址：__________________________

乙方（扶养服务提供方）：__________________

单位性质（个人/公司）：___________________

地址：__________________________

鉴于：

1. 甲方因年老体衰，需要有人对其进行生活保障、照顾和管理日常事务。
2. 乙方愿意为甲方提供生活扶养、医疗照护及相关服务，并承担相应的责任。
3. 双方基于公平、自愿、互利的原则，就甲方对乙方的遗赠及相关扶养责任达成以下协议。

第一条 权利与义务

1. 甲方权利：
a. 享有乙方提供的生活扶养和照护服务。
b. 在服务过程中，要求乙方提供定期的生活状况报告。
c. 在遵守协议的前提下，可对乙方的服务提出合理的建议和要求。

2. 甲方义务：
a. 按照合同约定，支付相应的服务费用。
b. 提供真实的个人健康信息，以供乙方制定合适的扶养计划。
c. 遵守乙方的管理和服务规定，自觉维护生活环境的整洁。

3. 乙方权利：
a. 按照合同约定收取服务费用。
b. 根据甲方的健康状况及需求，调整服务内容与计划。
c. 在甲方违反协议条款时，有权解除合同并要求赔偿。

4. 乙方义务：
a. 提供符合国家相关法律法规的优质扶养与照护服务。
b. 定期向甲方及其家属反馈服务情况，并记录相关事项。
c. 保护甲方的隐私信息，未经甲方同意不得透露其个人信息。

第二条 服务内容

1. 乙方提供的服务包括但不限于：
a. 日常生活照护：如饮食安排、清洁卫生、起居陪伴等。
b. 医疗照护：协助甲方定期就医、服药及健康检查。
c. 心理关怀：定期与甲方进行沟通，关注其情绪状态。
d. 紧急救助：在甲方生病或发生意外时，及时组织医疗救助。

第三条 服务费用

1. 服务费用的支付：
a. 甲方同意自协议签署之日起每月支付服务费用________________元（大写：__________________）。
b. 费用应在每月的____日前支付给乙方，支付方式可以为现金、银行转账等方式。

2. 费用调整：
a. 如遇乙方提供服务成本上升，经双方协商一致可调整服务费用。
b. 调整费用应提前一个月通知甲方。

第四条 违约责任

1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，直至款项结清。
2. 若乙方未能按照协议约定提供服务，甲方有权要求乙方退还部分或全部已支付费用，具体金额由双方协商确定。
3. 任何一方因违反合同而给对方造成损失的，违约方应向守约方赔偿相应的损失及合理的律师费。

第五条 合同的生效与解除

1. 本合同自双方签字之日起生效，且有效期为_____年，期满后可根据双方协商进行续签。
2. 合同的解除条件：
a. 甲方年满_____岁或因健康原因无法继续履行协议。
b. 乙方服务能力发生重大变化，导致无法继续提供服务。
c. 经双方协商一致同意解除合同。

第六条 争议解决

1. 本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决。
2. 如协商不成，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款

1. 本协议的未尽事宜，由双方另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自合同生效之日起生效。

甲方（签字）：__________________ 日期：__________

乙方（签字）：__________________ 日期：__________