协议编号：_____________

签署日期：_____________

签署地点：_____________

甲方（养老院）: __________________________________________________
地址：_____________________________________________________________
法定代表人：_______________________________________________________

乙方（老年人或其监护人）: ________________________________________
身份证号码：_______________________________________________________
地址：_____________________________________________________________

鉴于乙方因年龄、身体状况等原因需入住养老院接受照护服务，双方本着自愿、公平、诚实、信用的原则，达成如下协议：

第一条 合同目的
甲方同意向乙方提供养老院服务，乙方同意将其部分遗赠物品及财产在特定条件下赠与甲方，以便于甲方为乙方提供更优质的服务。

第二条 服务内容
1. 养老服务包括但不限于每日护理、饮食安排、康复锻炼、心理疏导、文化娱乐活动等。
2. 养老院应当为乙方提供24小时的医疗保障，并协助乙方就医。
3. 甲方应当定期对乙方的身体和心理状况进行评估，并向乙方及其家属报告评估结果。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权根据乙方的身体状况及特殊需求调整服务内容。
b. 甲方应保证养老院的设施及设备处于良好状态，确保乙方的基本生活需求。
c. 甲方应保障乙方在养老院的安全，建立相应的保障机制。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方有权要求甲方提供符合协议约定的服务，并提出合理的改进建议。
b. 乙方应按时支付养老服务费用，逾期未付款项应承担相应的违约责任。
c. 乙方允许甲方在合理范围内使用其遗赠财产，以改善养老院的服务环境。

第四条 遗赠安排
1. 乙方同意在其生前及去世后将部分财产或遗产按以下形式赠与甲方：
a. 现金金额：__________元；
b. 不动产：________________________________________________；
c. 其他财产：________________________________________________。

2. 以上遗赠安排仅在乙方在养老院连续居住满__________个月后生效。乙方如提前撤出养老院，则本条述所谓的遗赠财产安排自行无效。

第五条 费用及付款
1. 乙方应按照协议约定，在入住养老院时支付押金______元，并支付每月养老服务费用______元。
2. 每月养老服务费用应于每月______日前支付给甲方，若乙方在入住期间需增加其他服务，需预先与甲方协商并支付相应费用。

第六条 违约责任
1. 若甲方未按照协议约定提供服务，乙方有权要求甲方整改并承担相应责任，若整改未达标，乙方可解除协议并要求甲方退还相应费用。
2. 若乙方未按时支付养老服务费用，甲方有权收取每日______元的滞纳金，直至全部费用结清。
3. 双方因协议引起争议，应通过友好协商解决，协商不成可向甲方所在地法院提起诉讼。

第七条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，至乙方去世或协议解除后终止。
2. 任一方如需解除合同，应提前______天以书面形式通知对方。

第八条 其他条款
1. 本协议未尽事宜依照相关法律法规及国家政策执行，凡属合同相关条款的变更应以书面形式达成。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（养老院）签字：_____________________ 日期：_____________

乙方（老年人或其监护人）签字：__________________ 日期：_____________

法定代表人（如适用）签字：__________________ 日期：_____________

见证人：____________________ 日期：_____________

协议双方如有争议，均应遵循友好协商的原则，本着互谅互让的精神解决问题。