甲方（老年人）姓名：_____________
身份证号：_________________
住址：_______________________

乙方（扶养人）姓名：_____________
身份证号：_________________
住址：_______________________

鉴于：
1. 甲方希望在老年生活中能够得到照顾，以确保其生活质量。
2. 乙方愿意提供相应的养老服务，并希望能够在甲方去世后接受相应的遗产赠予安排。

根据相关法律法规，甲方与乙方本着诚实信用、平等自愿的原则，经友好协商达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，确保甲方在日常生活中能够得到全面的养老服务，同时明确乙方在提供服务过程中所得的遗赠与扶养安排。

第二条 权利和义务
1. 甲方权利与义务
（1）甲方有权要求乙方提供全面的照顾和服务，包括但不限于生活护理、医疗陪护、心理疏导等。
（2）甲方应如实向乙方提供与自身健康相关的信息，包括疾病史、过敏史等，以便乙方能够提供适宜的服务。
（3）甲方保证在服务期内不得擅自解除与乙方的协议，除非有正当理由。

2. 乙方权利与义务
（1）乙方有权定期向甲方收取约定的服务费用，并有权要求甲方配合服务工作。
（2）乙方须按照约定的服务内容，认真负责地照顾甲方的日常生活，确保其身心健康。
（3）乙方不得泄露甲方的个人隐私和健康信息，对甲方信息承担保密义务。

第三条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供以下养老服务：
（1）生活照料：包括饮食、起居、洗澡、卫生等日常生活的照顾。
（2）医疗支持：协助甲方定期进行体检，按需陪同看病。
（3）心理关怀：定期与甲方沟通，了解其心理状态，必要时提供心理疏导。
（4）其他：酌情协助甲方处理财务、社交等相关事务。

2. 具体的服务时间、频次和形式应根据甲方的实际需求与乙方的能力协商确定，并在本协议附件中详细列明。

第四条 服务费用
1. 服务费用：乙方为甲方提供的服务费用为每月人民币_______元（大写：___________），双方同意根据服务质量和市场情况定期评估和调整费用。
2. 费用支付方式：甲方应在每月的第一天将当月服务费用汇入乙方指定的银行账户。

第五条 遗产赠与安排
1. 甲方同意在其去世后，将其合法拥有的遗产（包括但不限于现金、房产、存款、股权等）按照以下比例赠予乙方：______%。
2. 甲方须在本协议签署之日起________个工作日内向公证机关申请遗赠公证，并将公证文件复印件交由乙方留存。

第六条 违约责任
1. 如甲方未按照约定支付服务费用，乙方有权暂停服务，并要求甲方在________天内补齐欠款。
2. 如乙方未按照约定提供服务，造成甲方生活上的实际困扰，甲方有权要求乙方赔偿因此所造成的直接损失。
3. 任一方若希望解除本协议，应提前________天书面通知对方，且需说明解除原因。若不按照约定通知解除协议，需承担违约责任。

第七条 合同的生效
本协议自双方签字盖章之日起生效，服务条款自甲方开始享受服务之日起生效。若有任何修改，须经双方书面确认后方可生效。

第八条 争议解决
本协议的解释、修改及履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 其他
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。附件及补充协议均为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________
日期：____________________

乙方（签字）：_____________
日期：____________________