签署时间：____年__月__日
签署地点：_________________

甲方（老年人）：
姓名：________________
身份证号码：_______________
住址：_________________________

乙方（家庭成员）：
姓名：________________
身份证号码：_______________
住址：_________________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲方和乙方在平等、自愿、诚实信用的原则下，就老年人遗赠扶养事宜达成如下协议：

一、定义
本协议所称“遗赠扶养”是指由家庭成员（乙方）对老年人（甲方）提供日常生活照护、精神关爱、医疗协助等服务，并通过财产方式给予一定的支持和回报的行为。

二、甲方的权利与义务
1. 权利
a. 享有乙方提供的照护和服务，包括但不限于日常起居、饮食健康、医疗陪伴、精神慰藉等方面的支持。
b. 在协议有效期内，有权随时要求乙方按照约定提供服务，并监督服务质量。
c. 有权在任何时候变更或终止本协议，但应提前通知乙方。
d. 有权在协议期满后处理自己的财产和遗产，并有最终选择权，决定遗产的分配方式。

2. 义务
a. 依据本协议的约定，向乙方提供必要的生活保障和居住条件。
b. 诚实、客观地反馈乙方提供的服务质量。如有不满，及时与乙方沟通协商。
c. 在精神和心理上支持乙方，减少乙方的负担。

三、乙方的权利与义务
1. 权利
a. 有权根据协议要求甲方提供必要的信息和支持，以便提供更好的服务。
b. 在协议有效期内，有权获得甲方同意的补偿，包括财产、资产、遗产等形式，对于服务的合理回报。
c. 若甲方在服务期间因主观原因导致服务质量下降，乙方有权要求调整服务内容或条件。

2. 义务
a. 按照约定提供高质量的关爱与照护服务，包括日常生活照料、医疗陪伴、心理疏导等。
b. 定期向甲方汇报服务情况及生活状态，及时回应甲方的需求和意见。
c. 尊重甲方的意愿和隐私，确保其生活品质和尊严。
d. 若需调整服务内容或形式，应提前与甲方协商。

四、合同条款
1. 服务内容
a. 乙方需为甲方提供以下具体服务：
i. 日常饮食和营养支持。
ii. 生活起居照料，包括洗浴、穿衣、居室清洁等。
iii. 定期陪同就医，以及必要的医疗记录与护理。
iv. 提供精神慰藉，包括陪伴、疏导和交流。

2. 财产承诺
a. 甲方于本协议签署时承诺：在其去世后，给予乙方以下财产作为对其照护和服务的回报：
i. 甲方不动产：_________________（具体描述房产位置、面积等）。
ii. 甲方存款：____________________（具体金额）。
iii. 其他财产：__________________（详细描述）。

3. 服务期限
a. 本协议自签署之日起生效，服务期限为________年，期满后自动续约，除非任一方以书面形式通知对方终止协议。

五、违约责任
1. 若甲方未能按照约定给予乙方相应的财产承诺，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。
2. 若乙方未按照约定提供服务，影响甲方的正常生活及身体健康，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的直接损失。
3. 违约方需赔偿守约方因此遭受的直接经济损失，包括但不限于医疗费用、护理费用等。

六、合同生效与终止
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 以下情况将导致本协议终止：
a. 合同约定的服务期限届满。
b. 双方达成一致同意终止协议。
c. 甲方去世。
d. 法律法规的强制性规定影响本协议的履行。

七、争议解决
本协议在履行中如遇争议，双方应友好协商解决；如协商未果，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

八、其他
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
2. 若本协议的某些条款被认定为无效，不影响其他条款的有效性。

本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，自双方签字之日起生效。

甲方（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________
见证人（如有）：_________________