本协议由以下双方于____年__月__日签订：

甲方（老人）：________________________

身份证号码：_________________________

地址：_______________________________

联系方式：__________________________

乙方（城市养老院）：______________

法人代表：___________________________

地址：_______________________________

联系方式：__________________________

鉴于：

1. 甲方希望在其晚年期间能够得到良好的照顾和支持。
2. 甲方同意在其去世后，将其遗产中的部分或全部遗赠给乙方，用于回报在其养老期间由乙方提供的服务。
3. 乙方同意接受甲方的遗赠，同时承诺在甲方居住期间提供高质量的养老服务。

根据以上背景，双方经过友好协商，达成以下协议，并共同遵守。

一、权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供符合标准的养老服务，包括但不限于日常生活照料、医疗护理、心理支持等。
1.2 甲方应按照乙方规定的标准支付相关费用，且须按期支付。
1.3 甲方有义务配合乙方的管理，包括遵守院规、参加活动等。
1.4 甲方有权随时提出对服务质量的意见和建议。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方有权依照合同约定收取养老服务费及相关增值服务费。
2.2 乙方需提供良好的居住环境，确保甲方的基本生活需求得到满足。
2.3 乙方有义务定期提供甲方健康状况的报告，并对甲方的医疗需求给予重视和满足。
2.4 乙方应确保甲方的个人隐私和财务信息得到保护，不得向第三方泄露。

二、合同条款

1. 服务内容：
1.1 乙方负责为甲方提供24小时的护理服务，包括生活起居、饮食安排、健康监测等。
1.2 乙方应为甲方提供定期的健康检查和必要的医疗支持，确保甲方身体健康。
1.3 乙方应组织各种文化、娱乐活动，以丰富甲方的生活，提高其生活质量。

2. 费用及支付方式：
2.1 甲方应在签署本协议之日起，向乙方支付初始费用________元，此费用包括三个月的预付养老服务费用。
2.2 自第一个季度结束后，甲方应按月支付养老服务费，单月费用为________元，支付时间为每个月的____号前。
2.3 甲方若需增值服务，则按照乙方另行提供的收费标准进行支付。

3. 遗赠条款：
3.1 甲方承诺在其去世后，将其持有的________（具体资产，如房产、存款等）遗赠给乙方。
3.2 遗赠财产的具体分配原则由甲方在公证遗嘱中明确，如果甲方未另行指定，则按照法律规定进行处理。
3.3 乙方承诺将遗赠款项用于提升养老院的服务质量和设施建设。

4. 合同期限：
4.1 本协议有效期为甲方在乙方养老院居住时间的全过程，至甲方去世。
4.2 双方可协商提前终止本协议，需提前30天书面通知对方。

三、违约责任

1. 若甲方未按约定时间支付费用，乙方有权收取逾期费用，逾期费用为每日应付金额的______%。
2. 若乙方未按照协议提供约定的服务，甲方有权要求乙方在______日内整改，如乙方在限期内未整改，甲方有权解除协议并要求赔偿相应损失。
3. 因自然灾害等不可抗力因素造成的违约，双方均不承担违约责任。

四、合同生效条件

1. 本协议自双方法定代表人或授权代表签字、盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

五、其他约定

1. 本合同未尽事宜由双方协商解决，协商不成的，任何一方可向有管辖权的法院提起诉讼。
2. 本协议的修改和补充须以书面形式进行，并由双方签字确认。

甲方（签字）：______________________

乙方（盖章）：______________________

签订日期：____________年____月____日