合同编号：_____________

甲方（老年人（受赠人））信息：
姓名：_____________
身份证号码：_____________
地址：_____________
联系电话：_____________

乙方（护理服务提供者）信息：
名称：_____________
法定代表人：_____________
地址：_____________
联系电话：_____________

鉴于甲方为年长者，需提供必要的居家护理服务，乙方为符合资质的护理服务机构，经友好协商，达成如下协议，以便明确双方权利与义务，共同维护老年人居家的生活质量。

第一条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供以下居家护理服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、洗漱、排泄等；
（2）健康监测，包括血压、血糖、心率等指标的定期监测；
（3）必要的医疗辅助服务，如为甲方提供药物管理与心理疏导等服务；
（4）定期上门评估，及时了解甲方的身体状况及生活需求；
（5）根据需要安排娱乐活动，促进甲方的身心健康。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）享有接受高质量居家护理服务的权利。
（2）在治疗及护理过程中，确保准确提供健康状况及病史的信息。
（3）按照合同约定，及时支付护理服务费用。
（4）积极配合乙方的各项护理工作，提供必要的生活物资和护理环境。
2. 乙方的权利与义务：
（1）享有按照协议收取服务费用的权利。
（2）根据甲方的健康状况和需求，及时调整护理方案。
（3）确保提供的服务人员具备相关资格，并维持服务质量。
（4）对甲方提供的信息及家庭隐私承担保密义务，不得向第三方泄露。

第三条 服务费用
1. 本协议的服务费用为：
（1）基础护理费用：_________元/月（包含服务内容1、2、3）。
（2）特殊护理费用（若需专门服务）：_________元/次。
（3）交通及其他费用：按实际发生情况另行计算。
2. 甲方应于每月的____日前，将当月的基础护理费用及其他应付费用一次性支付给乙方指定账户。

第四条 合同的生效与期限
1. 本协议自双方签字盖章之日生效，至甲方解除协议或去世之日终止。
2. 在合同有效期内，双方均可提前____日以书面形式通知对方解除协议，但应当书面协商解决未履行的事项。

第五条 违约责任
1. 甲方若未能按时支付服务费用，需向乙方支付拖欠金额____%的违约金。
2. 乙方未能提供约定的服务内容，导致甲方生活受到影响的，应按未履行服务的相应费用的____%向甲方补偿。
3. 任何一方因不可抗力因素导致无法履行本协议，均不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。

第六条 争议解决
如因本协议产生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地仲裁委员会申请仲裁，仲裁裁决为终局，双方均应遵守。

第七条 其他约定
1. 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决，并形成书面补充协议。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议的签署代表双方对协议内容的认可和接受。

甲方（签字）：_____________ 日期：_____________

乙方（盖章）：_____________ 日期：_____________