甲方（老年人）： [姓名]
身份证号： [身份证号码]
家庭住址： [家庭住址]

乙方（照护服务提供方）： [公司名称/姓名]
身份证/注册号： [身份证号码/注册号]
地址： [地址]

根据《中华人民共和国合同法》及相关法规，甲乙双方本着平等自愿的原则，就老年人护理遗赠扶养及健康照护服务达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方在照护期间的权利与义务，保障乙方提供的照护服务质量，同时为甲方及其遗赠法定受益人提供相应的权益保障。

二、甲方的权利与义务
1. 甲方权利：
a. 有权选择健康照护服务的具体内容和服务标准；
b. 有权对乙方的服务质量进行评价；
c. 有权在合同期内对乙方提出的服务内容进行更改和要求；
d. 享受合同约定的所有健康照护服务与管理服务。

2. 甲方义务：
a. 提供准确、真实的个人健康信息和历史病史，以便乙方提供针对性的服务；
b. 按照合同约定及时支付服务费用；
c. 在服务过程中确保遵守相关法律法规，不妨碍乙方提供服务；
d. 维护个人健康及财物安全，如因其个人原因造成损失，甲方承担相应责任。

三、乙方的权利与义务
1. 乙方权利：
a. 有权根据服务协议及护理需要合理安排相关人员；
b. 有权根据甲方实际情况首次服务完成后，合理调整服务内容和时间；
c. 有权按约定收取甲方的服务费用；
d. 在未经甲方同意的情况下，不得将甲方信息透露给第三方。

2. 乙方义务：
a. 按照合同约定提供高质量的健康照护服务，确保甲方生命健康需求得到满足；
b. 定期向甲方汇报护理服务情况，及时反馈甲方健康状态的变化；
c. 负责提供照护服务所需的设备、药品及护理用品；
d. 设立投诉处理机制，确保甲方的投诉能够得到及时有效的处理。

四、合同条款
1. 服务内容：乙方应为甲方提供包括但不限于日常生活照料、健康观察、医疗支持、心理疏导等综合性健康照护服务，具体内容详见附件一《服务项目清单》。

2. 服务期限：本合同自签署之日起有效，至甲方去世之前。如需延续，双方应至少提前30天书面通知对方。

3. 服务费用：甲方应根据附件二《费用标准》按月支付服务费用的方式进行支付。如服务内容需要调整，双方可协商修改服务费用。

4. 支付方式：甲方应在每月的前五个工作日内通过银行转账、支付宝、微信等方式支付当月的服务费用，乙方应及时开具发票。

5. 违约责任：如一方未能履行合同义务，造成对方损失，违约方应赔偿因违约给对方造成的直接经济损失。如乙方服务质量不达标，甲方有权要求退还相应服务费用，且可要求乙方赔偿因服务不善造成的其他损失。

五、合同生效条件
1. 本合同自双方签字或盖章之日起生效，未尽事项由双方另行协商解决；
2. 本合同的任何改动或补充均须以书面形式经双方签字或盖章后方可生效。

六、争议解决
如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；若协商不成，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

七、其他事项
1. 本合同一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力；
2. 本合同未尽事宜，双方可另行协商确认，形成书面文件并作为本合同的补充部分。

（以下为合同签字部分）

甲方：_________________ （签字）
日期：_________________

乙方：_________________ （签字）
日期：_________________

附件一：服务项目清单
附件二：费用标准