本协议由以下双方于_______年____月____日在_______市签订：

甲方（扶养方）：____________________________________
身份证件号：____________________________________
联系电话：____________________________________
地址：____________________________________

乙方（被扶养人）：____________________________________
身份证件号：____________________________________
联系电话：____________________________________
地址：____________________________________

鉴于：
1. 乙方为独居老人，身体状况日趋衰弱，需要关怀与支持。
2. 甲方愿意为乙方提供必要的扶养和照顾服务。
3. 双方本着自愿、平等的原则，达成如下协议，以规范双方的权利和义务。

第一条　协议目的
本协议旨在为乙方提供必要的生活照料、医疗关怀及心理支持，确保其在独居情况下的基本生活需求得到满足。

第二条　权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权获知乙方的健康状况、生活习惯及其他有关信息，以便于提供更好的照顾。
1.2 甲方有义务按照协议约定的内容提供定期的生活支持和照料，包括但不限于：
（1）每日的三餐准备与提供；
（2）定期健康检查，与医生进行沟通；
（3）在乙方生活中遇到困难时提供情感支持和必要的帮助。
1.3 甲方应保证服务质量，遵循相关法律法规，确保不对乙方的身体和心理造成伤害。
1.4 甲方有责任定期向乙方的家属汇报其生活和健康状况。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权要求甲方提供符合其需求的扶养服务，并对服务质量提出合理意见与建议。
2.2 乙方应如实向甲方提供个人健康信息和生活回忆，以帮助甲方提供更个性化的服务。
2.3 乙方应尊重甲方提供服务的方式与安排，积极配合甲方的照料工作。
2.4 乙方有义务如实告知甲方任何健康变化或生活需求的改变。

第三条　服务内容
1. 生活照料服务内容包括但不限于：
1.1 每日三餐的准备及提供，保证营养搭配合理。
1.2 家庭日常清洁及卫生维护。
1.3 定期陪同就医及健康检查。
1.4 生活购物及其他必要的事务处理。

2. 心理支持服务内容包括：
2.1 定期陪伴和交流，减少孤独感。
2.2 组织适合乙方的社交活动，增强其社会交往能力。

3. 医疗关怀服务内容包括：
3.1 定期健康检查，监测身体状况。
3.2 及时处理小病小痛及用药指导。

第四条　费用与支付
1. 本协议所涉及的服务费用为___________元，支付方式为：
1.1 乙方应在每月的第____日支付上个月的服务费用。
1.2 若乙方因特殊情况未能及时支付，须提前告知甲方，双方协商解决。

2. 甲方在提供服务期间，如因特殊原因需调整费用，需提前____日通知乙方，并协商一致后方可调整。

第五条　违约责任
1. 甲方如未能履行约定的服务内容，导致乙方生活受到影响，乙方有权要求甲方赔偿实际损失。
2. 乙方如未能如期支付服务费用，甲方有权停止服务，但应提前____日书面通知乙方。
3. 此外，如甲方故意或重大过失导致乙方受伤，甲方需承担全部责任；如乙方因隐瞒身体状况造成的损失，乙方自行承担责任。

第六条　协议的变更与解除
1. 本协议一经签署，双方均应遵守，任何一方未经另一方同意不得随意变更或解除协议。
2. 如一方严重违反协议条款且在接到另一方的书面通知后____日内未能改正，守约方有权解除协议。
3. 双方经协商一致，可以书面形式对协议进行变更或解除。

第七条　适用法律与争议解决
1. 本协议的签署、履行及解释均适用中华人民共和国法律。
2. 因本协议产生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方可向甲方居住地法院提起诉讼。

第八条　其他事项
1. 本协议自双方签字之日起生效，正本一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 如本协议的某一条款被认定为无效，不影响其他条款的效力。

甲方（扶养方）签字：______________
乙方（被扶养人）签字：______________

日期：_______年____月____日
地点：____________________________________