本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（遗赠人）：
姓名：__________
身份证号：______________________
地址：___________________________

乙方（扶养人）：
姓名：__________
身份证号：______________________
地址：___________________________

鉴于：
1. 甲方为退休老人，身体健康，有一定的经济基础，但愿意通过本协议确保在晚年能得到合适的生活保障与关怀服务；
2. 乙方自愿承担扶养责任，愿为甲方提供生活保障与关怀服务，并希望通过协议得到甲方的遗赠支持。

基于双方友好协商，达成如下协议：

一、权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权享受乙方提供的生活保障与关怀服务，包括但不限于日常生活照料、医疗咨询、心理慰藉等。
1.2 甲方须按照约定支付相应的扶养费用，以确保乙方能够提供优质的服务。
1.3 甲方需配合乙方的工作，提供必要的个人信息及生活习惯，以便乙方提供更好的服务。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权依据本协议约定，收取甲方支付的扶养费用。
2.2 乙方须根据双方协议，提供高质量的生活保障与关怀服务，确保甲方的身心健康。
2.3 乙方应维护甲方的隐私与尊严，未经甲方同意不得向第三方透露甲方的个人信息。

二、合同条款

1. 扶养费用
1.1 甲方应按照双方协商的金额，每月向乙方支付______元作为扶养费用。
1.2 扶养费用应在每月的__日前支付，支付方式为______（例如银行转账、现金等）。
1.3 如需调整扶养费用，甲方应提前__个月书面通知乙方，双方协商一致后方可更改。

2. 服务内容
2.1 乙方应提供的服务包括但不限于：
a) 日常饮食管理与陪伴；
b) 家务清洁及生活环境维护；
c) 定期健康检查与就医陪伴；
d) 心理咨询与情感支持；
e) 社交活动的组织与陪同。
2.2 乙方应确保服务质量，定期与甲方沟通，了解其需求及反馈。

3. 合同期限
3.1 本协议自签署之日起生效，合同有效期为______年。
3.2 合同期满时，双方可协商续签，未进行续签的，本协议自行终止。

4. 甲方的遗赠
4.1 甲方同意在本协议有效期内，将其合法拥有的财产（具体财产清单另附）予以遗赠给乙方。
4.2 该遗赠应在甲方去世后生效，乙方需遵守甲方的遗愿进行财产处置。

三、违约责任

1. 任何一方违反本协议条款，导致对方损失的，违约方必须赔偿对方因此产生的直接损失，包括但不限于医疗费用、日常生活损失等。
2. 如甲方未按时支付扶养费用，乙方有权要求甲方限期支付，并可在逾期__天后向甲方收取滞纳金，滞纳金按逾期金额的__%计算。
3. 若乙方未能履行约定的服务内容，甲方有权要求乙方进行整改，并可要求减免相应的扶养费用。

四、解除与终止协议

1. 双方可通过协商一致，书面形式解除本协议。
2. 协议如因不可抗力原因无法履行，任一方可向另一方提出终止协议，但应提前__天书面通知对方。
3. 如果甲方不幸去世，本协议自动终止，但甲方的遗赠条款仍然有效。

五、争议解决

1. 本协议的解释与执行均适用中华人民共和国法律。
2. 若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他条款

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议有同等法律效力。

双方确认在充分理解本协议内容的情况下，自愿签署本协议，并承诺遵守上述各项条款。

甲方签字：____________________

乙方签字：____________________

日期：____年__月__日