协议编号：_________

甲方（老年人）：____________________，身份证号：____________________，住址：____________________。

乙方（扶养人）：____________________，身份证号：____________________，住址：____________________。

鉴于：

1. 甲方因年老或身体健康原因，需要扶养人提供必要的生活照顾、精神慰藉及其他帮助。
2. 甲方希望通过协议的形式，明确扶养人提供的扶养服务以及对遗产的安排。

经甲、乙双方友好协商，达成以下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在规定甲方与乙方之间的权利和义务，以确保甲方在晚年能够获得必要的照顾，并确保甲方的财富能够顺利传承给乙方。

第二条 权利和义务

2.1 甲方的权利和义务
1. 甲方有权享受乙方提供的生活照顾与精神慰藉，包括但不限于日常生活中饮食、住宿、医疗、心理关怀等方面的帮助。
2. 甲方应向乙方提供真实的健康状况信息，并不得隐瞒病情。
3. 甲方同意在进入本协议后，将自己的财产（包括但不限于现金、房产、存款、投资等）及其具体分配方案列入本协议中，并在生前在合法的情况下逐步落实。

2.2 乙方的权利和义务
1. 乙方有义务按时提供约定的生活照顾和精神慰藉，并给予甲方必要的帮助，确保甲方在生活上无忧。
2. 乙方有权向甲方请求获取与扶养相关的合理费用。
3. 乙方应尊重甲方的意愿与选择，在提供照顾的过程中，不得侵犯甲方的私隐权和选择权。

第三条 合同条款

3.1 扶养费用
乙方提供扶养服务的费用为每月________元，支付方式为银行转账。费用应于每月____日前支付。

3.2 财产留言
甲方同意将其现有及未来的部分财产（具体物品或金额以附件形式列出）在甲方去世后直接转移给乙方，乙方应按照甲方的愿望妥善使用和管理这些财产。

3.3 医疗照顾
假如甲方需要医疗照顾，乙方有义务协助甲方安排就医，并支付合理的医疗费用。医疗费用的支出应经过甲方的同意。

3.4 待遇调整
在协议有效期内，任何一方需如实际情况发生变化，比如甲方的健康状况发生重大变化，双方可协商对扶养费用及协议条款进行调整。

第四条 违约责任

4.1 甲方的违约责任
如甲方违反协议条款，包括但不限于隐瞒重要健康信息或拒绝接受乙方的合理照顾，乙方有权解除合同，并要求甲方赔偿因此造成的经济损失。

4.2 乙方的违约责任
如乙方未能按约定提供合理的生活照顾，或故意延误护理服务，甲方有权解除合同，并要求乙方返还未提供服务的相关费用。

第五条 合同生效条件

5.1 本协议自双方签字之日起生效，并且在甲方去世后的遗赠事项中持续有效，包括甲方在此之前明确的意愿变更（如书面形式）必须由双方协商一致后方可生效。

5.2 协议如有未尽事宜，双方可另行商议并共同签署书面补充协议。所有补充协议与本协议具有同等效力。

第六条 争议解决

协议发生争议时，双方应优先协商解决；若协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条 协议的修改和终止

本协议的任何修改均须以书面形式经双方签字确认。若一方对本协议不再履行，另一方有权解除协议。

第八条 附则

8.1 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。

8.2 未经双方同意，任何一方不得擅自转让本协议项下的权利和义务。

甲方（签字）：________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________ 日期：____年__月__日

见证人（签字）：______________ 日期：____年__月__日