甲方（老人）：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。
乙方（扶养人）：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。

鉴于甲方为高龄老人，需提供居家养老服务，乙方愿意提供相应的扶养服务，双方在平等、自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在高龄老人居家养老服务过程中的权利和义务，确保甲方在生命晚期能够得到全面、周到的照料与支持。

第二条 服务内容
1. 乙方承诺为甲方提供以下服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、洗漱、穿衣等；
（2）定期健康检查，配合甲方的医疗需求；
（3）心理关怀与陪伴，提供必要的情感支持；
（4）协助甲方进行适度的身体锻炼，以维护身体健康；
（5）处理甲方的财务与行政事务，按甲方的意愿进行管理。

2. 以上服务应根据甲方的具体情况和需求进行调整，乙方需与甲方保持良好的沟通与反馈。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）权利：
a. 享有乙方提供的所有服务；
b. 随时提出对服务的意见和建议；
c. 在需要时，有权更换扶养人；
（2）义务：
a. 按约支付相应的服务费用；
b. 向乙方如实提供个人健康状况的信息；
c. 尊重乙方的工作，配合乙方的照护安排。

2. 乙方的权利与义务：
（1）权利：
a. 收取甲方按照本协议约定的服务费用；
b. 在甲方拒绝合理照护时，有权要求甲方进行说明；
c. 在服务范围内，有权对甲方提出的建议进行评估，决定是否采纳；
（2）义务：
a. 确保服务质量，提供温暖、周到的照料；
b. 保证甲方的隐私安全，不得泄露甲方的个人信息；
c. 定期向甲方及其家属汇报甲方的健康状况及服务情况。

第四条 服务费用及支付方式
1. 本协议项下的服务费用为人民币[金额]元，支付方式为[支付方式]。
2. 费用分期支付：甲方应在每月的[日期]之前将当月服务费用支付给乙方。
3. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，但需提前[天数]天通知甲方。

第五条 合同的解除与终止
1. 在以下情况下，任一方均可解除本协议：
（1）甲方出现严重疾病，需在医院接受治疗；
（2）乙方因故障无法继续提供服务；
（3）双方协商一致同意解除协议。
2. 合同终止后，乙方应在[天数]天内结清甲方的未付款项，甲方应在收到服务终止通知后的[天数]天内将未支付的服务费用结清。

第六条 违约责任
1. 甲方未按约支付服务费用的，应承担每日[违约金比例]%的违约金。
2. 乙方未按约提供服务的，应退还甲方相应期间的服务费用并支付相同金额的违约金。
3. 由于不可抗力因素导致的违约不承担违约责任，但须及时通知对方。

第七条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，正式生效后，双方应履行协议中约定的权利与义务。

第八条 争议的解决
因本协议引起的争议，双方应首先友好协商解决；若协商不成，任一方可向[仲裁机构]申请仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

第九条 其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：
日期：

乙方（签字）：
日期：