甲方（被照护人）：____________________，性别：____，出生日期：____年__月__日，身份证号码：____________________，住所：____________________。

乙方（照护人）：____________________，性别：____，出生日期：____年__月__日，身份证号码：____________________，住所：____________________。

鉴于：

1. 甲方为需要长期居家照护的老年人，身体状况依赖于他人照护以及生活照顾，急需获得生活上的支持。
2. 乙方具备提供居家照护的能力和资源，并愿意为甲方提供相关的照护服务，以满足甲方的生活需求。
3. 双方基于互利原则，经过友好协商，达成如下协议，旨在明确双方的权利和义务，以保障甲方的照护质量以及乙方的合法权益。

第一条 协议目的

本协议旨在规范甲方在居家照护过程中由乙方提供的服务，以及甲方在生前将部分或全部遗产赠予乙方的方式与条件。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
a) 甲方有权要求乙方提供持续的居家照护服务，包括日常起居护理、饮食安排、医疗协助等。
b) 甲方应及时向乙方提供疾病史、药物过敏史及其他相关健康信息，以便于乙方做出准确的判定和相应的照护安排。
c) 甲方需在约定的时间内对乙方照护服务进行评价，并有权根据要求对服务进行调整。
d) 甲方承诺在本协议生效后，其财产的合法赠予不得被法律撤销或更改，且承诺在乙方遵循照护协议的情况下，及时进行遗产赠予。

2. 乙方的权利与义务
a) 乙方有义务根据协议约定，提供专业的、及时的照护服务，确保甲方的生活质量和安全。
b) 乙方有权按照甲方的需求提出合理的照护方案，并对甲方的生活环境进行必要的调整和优化。
c) 乙方须定期向甲方及其家属反馈照护情况，接受甲方对照护工作的监督与评价。
d) 乙方承诺将甲方的个人隐私和财务信息保密，不得向第三方泄露任何甲方信息。

第三条 合同条款

1. 照护内容
本协议规定的照护服务包括但不限于：
a) 日常生活照护（如洗漱、穿衣、饮食等）；
b) 定期健康监测（如血压、体重、血糖等）；
c) 药物管理与使用（如提醒及协助用药等）；
d) 精神关怀与心理支持。

2. 服务费用与支付方式
a) 甲方应按照约定的服务内容，向乙方支付照护服务费用。具体费用为________元/月。
b) 费用应按月支付，甲方应在每月的__日前将费用支付给乙方指定的账户。
c) 甲方如需额外服务，费用另行商议，并形成书面协议。

3. 遗产赠予的约定
a) 甲方承诺在本协议生效后的__个月内，向乙方赠予其个人财产总值为____万元的遗产。
b) 遗产赠予的具体财产清单及法律文书应在赠予前完成，并经双方确认。

4. 协议的修改和解除
a) 协议一经签署，双方应严格遵守，任何修改均需经双方协商一致并以书面形式确认。
b) 在协议执行过程中，如出现重大变故（如甲方健康状态严重恶化、乙方无法继续提供照护服务等），任何一方均可提前通知对方并提出解除协议。

第四条 违约责任

1. 若甲方未按时支付照护费用，乙方有权停止提供服务，并要求甲方在__日内支付逾期款项及相关违约金，违约金额为未支付金额的__%。
2. 若乙方未按照协议约定提供照护服务，甲方有权要求退款相应费用，并可向乙方追索因服务不到位所造成的一切损失，乙方需承担相应的赔偿责任。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效，协议的任何条款均不得抵触法律法规的规定。如本协议的某一条款被法律判定为无效，其余条款仍然有效。

第六条 争议解决

本协议如有争议，双方应通过友好协商解决，若协商不成，任何一方均可向乙方住所地或甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 附则

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效。未尽事宜由双方另行协商。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
日期：____年__月__日