甲方（遗赠人）：[姓名]
身份证号码：[身份证号码]
联系方式：[电话]
住址：[住址]

乙方（受托照料人）：[姓名]
身份证号码：[身份证号码]
联系方式：[电话]
住址：[住址]

鉴于甲方因年龄、健康等原因需要长期的生活照料服务与扶养支持，而乙方愿意提供相应服务并协助甲方处理相关遗赠事宜。为维护甲乙双方的合法权益，特制定本协议，双方应共同遵守。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方在生前为接受乙方的生活照料服务，同时对于甲方将来遗赠事项的权利与义务作出约定，以保障甲乙双方的合法权益，促进双方的和谐共存。

二、服务内容
1. 乙方负责向甲方提供以下生活照料服务：
（1）日常生活起居照料：包括但不限于晨起、洗漱、穿衣、就餐、如厕、洗澡等。
（2）健康管理：定期测量血压、血糖，并协助甲方安排必要的健康检查。
（3）心理关怀：定期陪伴，与甲方交流，并关注其情绪变化，提供必要的心理支持。
（4）医疗协助：在甲方需要时，协助其就医、取药及后续康复指导。
（5）其他合理要求：甲方如有其他合理生活照料需求，乙方应根据实际情况提供协助。

2. 甲方应向乙方提供必要的协助，包括：
（1）提供真实、准确的自身健康及生活状况信息。
（2）主动与乙方沟通个人需求与生活习惯。
（3）如有需要变更的生活照料内容，及时通知乙方。

三、权利与义务
1. 甲方权利：
（1）享有接受乙方提供的各项照料服务的权利。
（2）根据实际情况提出对照料服务的意见与建议，要求乙方及时调整服务内容。
（3）要求乙方在约定的时间内提供相应服务。

2. 甲方义务：
（1）按时支付乙方提供的生活照料服务费用。
（2）按约定向乙方提供必要的生活和健康信息。
（3）尊重乙方的工作时间及个人空间，不得无故干扰乙方工作。

3. 乙方权利：
（1）根据约定收取照料服务费用。
（2）在法律允许的范围内提供必要的照料服务，并对甲方生活照料过程中的任何恶劣行为进行适当的处理。
（3）拒绝超出自身能力范围的服务要求。

4. 乙方义务：
（1）提供优质、负责任的生活照料服务，并保证服务的连续性和稳定性。
（2）对甲方的私人信息、健康状况等予以保密，不得泄露。
（3）如发生紧急情况，及时通知甲方及相关亲属。

四、合同条款
1. 合同有效期：本合同自签署之日起生效，初步有效期为三年。期满后，如双方均无异议，可根据实际情况续签合同。
2. 服务费用：
（1）甲方应每月支付乙方生活照料服务费用[具体金额]元，支付方式为[银行转账/现金]。
（2）服务费用包括上述所有生活照料服务。若甲方需额外服务，双方应协商后另行商议价格。

3. 违约责任：
（1）如甲方未能按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，直至费用结清。
（2）如乙方未能按照约定提供服务，甲方有权要求乙方赔偿相应损失。赔偿金额不超过甲方所支付的服务费用总额。
（3）如因不可抗力导致无法履行本合同，双方均不承担违约责任。

4. 合同变更：本协议如需变更，需由双方书面协商一致并签署补充协议。

五、合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。协议有效期内，双方如有异议，应及时沟通解决，必要时可通过法律途径解决争议。

六、其他条款
1. 本协议的解释权与修改权归甲乙双方共同所有。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商约定。

甲方（签字）：
日期：

乙方（签字）：
日期：