协议编号：_____________

甲方（服务提供方）：____________________________________
地址：________________________________________
联系电话：____________________________________

乙方（老人姓名）：____________________________________
身份证号：_________________________________________
地址：________________________________________
联系电话：____________________________________

鉴于：

1. 甲方为提供老年人长期照护及相关服务的专业机构，具备相应的资质和经验。
2. 乙方需寻求长期照护服务，并希望在其生活期间，保障其遗产的合理继承。

双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经过协商达成如下协议，以资共同遵守。

第一条 服务内容
1. 甲方负责为乙方提供长期照护服务，包括但不限于：
a. 日常生活照料（如饮食、起居、卫生等）；
b. 健康管理（包括用药、定期体检、突发情况处理等）；
c. 心理关怀和陪伴活动；
d. 其他双方约定的服务内容。

第二条 服务期限
本协议的服务期限自____年__月__日开始至____年__月__日终止。若需延续，双方应提前30天书面协商。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 按照协议约定提供服务，保证服务质量；
b. 按时收取服务费用；
c. 保护乙方的隐私，未经允许不得泄露相关信息；
d. 定期向乙方及其家属报告健康状况及照护情况。

2. 乙方的权利与义务：
a. 有权要求甲方按照协议提供高质量的照护服务；
b. 应及时提供详细的健康信息，以便甲方制定合理的照护方案；
c. 按规定时间支付服务费用；
d. 对照护过程中服务人员的专业能力及态度提出合理意见和建议。

第四条 费用及支付方式
1. 本协议约定的服务费用为：每月人民币______元（大写：_______元）；
2. 乙方应于每月的____日前将服务费用支付至甲方指定账户：
开户银行：____________________________________
账户名称：____________________________________
账号：_________________________________________

第五条 遗产继承条款
1. 乙方承诺，在生前不出售、转让、赠与其合法拥有的房产（如有），确保遗产在其去世后依法继承；
2. 如乙方需进行遗产处置，须提前书面通知甲方，甲方有权对此进行审核；
3. 乙方可指定继承人，需在本协议附加的遗产继承说明中明确，甲方应协助备案。

第六条 违约责任
1. 甲方未按照协议约定提供服务，乙方有权要求甲方限期改正，如未改正，乙方可解除合同，并要求退还未提供服务期间的费用；
2. 乙方未按时支付服务费用，甲方有权要求乙方支付迟延支付的利息，利息按月总费用的___%计算；
3. 因一方违反协议而导致的损失，违约方应承担相应的赔偿责任。

第七条 合同变更与解除
1. 本协议一经签署，任意一方如需变更或解除，应提前30天书面通知对方；
2. 在特殊情况下，如乙方健康状况显著恶化需转院或更换服务机构，经双方协商一致，方可解除协议；
3. 在不可抗力因素影响下，双方可协商变更或解除合同，互不承担违约责任。

第八条 争议解决
本协议如发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 附则
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并签署补充协议；
2. 本协议自签字之日起生效；
3. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：______________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：______________
日期：____年__月__日