甲方（照护方）：___________
身份证号：________________
住所：______________________

乙方（受照护方）：___________
身份证号：________________
住所：______________________

鉴于甲方愿意为乙方提供居家生活照护服务，并结合双方的共同意愿，就相关事项达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，确保乙方在居家生活期间能够获得必要的照护服务，从而提高生活质量，并在乙方去世后，甲方能够获得相应的遗赠扶养。

第二条 服务内容
甲方应为乙方提供以下居家生活照护服务：
1. 日常生活照料
- 协助乙方进行个人卫生，包括洗澡、洗头、换衣等；
- 提供饮食服务，包括每日三餐的准备和送餐；
- 协助乙方进行日常活动，如散步、娱乐等；
- 协助乙方进行健康监测，如测量血压、血糖等。

2. 生活环境照护
- 定期清洁和整理乙方居住环境；
- 确保乙方居住环境的安全性，及时处理隐患；
- 配合乙方的家庭需求进行必要的维修和维护。

3. 健康管理
- 关注乙方的情绪健康，陪伴其进行适当的心理疏导；
- 按医嘱定期随访，确保乙方的医疗需求得到满足。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务
- 甲方有权按照协议约定获取乙方的生活照护费用。
- 甲方应合理安排照护服务，不得随意更改服务内容。
- 甲方有义务按时提供照护服务，保证服务质量。
- 甲方有权要求乙方及其家属配合工作，并提供必要的信息。

2. 乙方的权利与义务
- 乙方有权要求甲方提供高质量的照护服务，有权对服务内容进行合理的建议和反馈。
- 乙方有义务如实告知甲方自身的身体状况及特殊需求。
- 乙方应按约定向甲方支付照护费用。
- 乙方应尊重甲方的服务安排，不得无故拒绝接受服务。

第四条 费用及支付方式
1. 照护费用：每月________元，具体金额根据照护服务的种类和时长调整。
2. 付款方式：乙方应于每月的第一周内将照护费用支付给甲方，支付方式可选择现金、转账等。
3. 如因乙方未按时支付费用，甲方有权暂停提供服务，直到收到全额费用为止。

第五条 遗赠扶养条款
1. 乙方同意在其去世后，将其个人财产中的部分或全部（具体财产以附录清单为准）赠与甲方作为遗赠扶养。
2. 甲方应提供有效证据证明其在乙方生命期间提供了相关照护服务。
3. 遗赠财产的交付形式和期限应在乙方去世后_________日内完成。

第六条 违约责任
1. 甲方未按约定提供照护服务的，需向乙方支付相当于未提供服务费用的_________%作为违约金。
2. 乙方未按时支付照护费用的，需向甲方支付未付金额的_________%作为违约金。
3. 任何一方因特殊情况需解除本协议，应提前_________天通知对方并达成书面协议，如未提前通知，则需承担相应的违约责任。

第七条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，若一方未能如实履行本协议的相关条款，另一方有权提出解除协议，并追究其违约责任。

第八条 争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如协商未果，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 附则
1. 本协议的修改或补充应经双方书面认可。
2. 本协议壹式贰份，甲乙双方各持壹份，具同等法律效力。
3. 本协议由双方共同签字、盖章后生效。

甲方（签字）：_________
日期：__________________

乙方（签字）：_________
日期：__________________