协议编号：____________

甲方（独居老年人）：____________（姓名），身份证号：____________，联系电话：____________，居住地址：____________。

乙方（扶养人）：____________（姓名），身份证号：____________，联系电话：____________，居住地址：____________。

鉴于：

1. 甲方为城市独居老年人，生活较为孤单，对日常生活、精神慰藉等需求较大；
2. 乙方愿意在甲方的晚年生活中提供必要的扶养和陪伴，以满足甲方的生活和情感需求；
3. 甲方同意将其特定财产或遗赠权利交付于乙方，以作为其扶养和陪伴的报酬。

基于以上，甲乙双方在平等自愿的原则下，就遗赠扶养事项达成如下协议：

第一条 权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的生活照顾、精神陪伴、健康检查等服务。
1.2 甲方应如实告知乙方自身的身体状况、生活习惯，以便乙方提供更为适合的照料。
1.3 甲方应在协议有效期内不擅自转让、处分其遗赠财产，并在需要时向乙方提供必要的信息和支持。
1.4 甲方有责任定期向乙方支付约定的生活费用。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方有权获得甲方所承诺的遗赠财产，条件是其按约履行对甲方的扶养义务。
2.2 乙方应为甲方提供日常生活照料、心理慰藉、健康管理等服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
2.3 乙方应定期向甲方报告其身体状态，并尊重其个人隐私及生活习惯。
2.4 乙方有权要求甲方定期支付约定的生活费用，以保障其生活支出。

第二条 合同条款

1. 合同有效期
本协议自双方签字之日起生效，直到甲方去世或双方另行达成协议提前终止。

2. 生活费用
2.1 生活费用包括但不限于：日常饮食、医疗费用、旅行活动费用等，双方应在每年初进行费用预算和调整。
2.2 具体生活费用标准为：每月_________人民币元，甲方应于每月_____号前将款项支付给乙方。

3. 遗赠内容
3.1 甲方同意将其名下的_________（具体财产描述）作为遗赠给予乙方，作为其在扶养期内的责任和义务的补偿。
3.2 该遗赠应在甲方去世后由乙方继承，甲方应在遗嘱中明确表达该意愿，并保证遗嘱符合法律规定。

4. 协议变更和解除
4.1 如遇不可抗力因素或双方共同协商一致，任何一方均可提出变更或解除合同。
4.2 解除合同的，需提前一个月书面通知对方。

5. 违约责任
5.1 任何一方违反本协议的条款，均应承担违约责任，向守约方赔偿因此产生的损失，包括但不限于生活费、医疗费用及精神损失费。
5.2 具体违约金为：______元（根据损失情况和协议内容具体约定）。
5.3 若乙方未能履行约定的扶养义务，甲方有权要求终止协议并追讨已支付的生活费用。

6. 争议解决
6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；
6.2 如协商不成，任何一方可选择向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第三条 其他事项

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
2. 本协议自双方签字之日起生效，任何修改和补充均需书面形式确认。
3. 本协议包含但不限于本条款内容，双方可根据实际情况进行适当的补充和完善。

甲方（签字）：____________

日期：____年__月__日

乙方（签字）：____________

日期：____年__月__日