协议编号：____________________
签订日期：________年____月____日

甲方（供养人）：______________________
身份证号：____________________________
联系方式：___________________________

乙方（被供养人）：______________________
身份证号：____________________________
联系方式：___________________________

鉴于甲方愿意为乙方提供养老照护服务，乙方同意接受该服务，并就相关事宜达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供适当的家庭照护服务的权利和义务，确保乙方在其高龄生活阶段得到妥善的照顾和关怀，保障其基本生活需求。

第二条 服务内容
1. 甲方承诺为乙方提供如下服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等；
（2）健康管理，包括定期测量血压、血糖；
（3）心理关怀，定期与乙方沟通，提供情感支持；
（4）就医陪伴，必要时陪同乙方前往医疗机构就医；
（5）其他双方商议确认的照护服务。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方遵守家庭规章制度；
（2）甲方有义务按照协议约定提供各项照护服务；
（3）甲方有权根据乙方的需求调整服务内容，需提前与乙方沟通并取得同意；
（4）如因主观原因未能提供服务，甲方将承担相应责任。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权享受甲方提供的照护服务；
（2）乙方应如实告知甲方其健康状况及生活需求；
（3）乙方有义务遵循家庭规章制度，并协助甲方完成照护工作的开展；
（4）如因主观原因未配合甲方工作，乙方将承担相应责任。

第四条 服务费用
1. 服务费用为每月_______元人民币，甲方应在每月_______日前将费用支付给乙方；
2. 若因特殊原因需要调整费用，甲方应提前一个月与乙方协商达成一致；
3. 乙方同意提供与养老服务相关的所有必要材料，以便于甲方为其提供优质的照护服务。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按约提供照护服务，应赔偿乙方因此产生的实际损失；
2. 若乙方未按照约定支付服务费用，甲方有权终止协议，并要求乙方赔偿因违约造成的损失；
3. 若一方希望解除协议，须提前_______天书面通知对方；
4. 解除协议一方需承担对方已经支出的合理费用，并赔偿因此产生的损失。

第六条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，协议的有效期为_______年。期满需双方协商是否继续执行本协议的相关内容。

第七条 争议解决
如因本协议的履行发生争议，双方应首先通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向_________法院提起诉讼。

第八条 其他
1. 本协议的任何变更或补充均须以书面形式进行，并由双方签字确认；
2. 本协议未尽事宜，由双方协商解决；
3. 本协议一式_______份，甲乙双方各执_______份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________

日期：________年____月____日