本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（提供居家养老服务的个人）：李先生
身份证号：_______________________________
住址：___________________________________

乙方（接受居家养老服务的个人）：张女士
身份证号：_______________________________
住址：___________________________________

鉴于：

1. 张女士（乙方）年事已高，身体状况需要居家养老服务；
2. 李先生（甲方）愿意为张女士提供相关的居家养老服务，并就此产生的相关权益进行安排；
3. 双方在友好协商的基础上达成一致，特制定本遗赠扶养协议。

第一条 服务内容

1.1 李先生应向张女士提供的居家养老服务包括但不限于：
- 日常生活照护（如日常饮食、起居、卫生等）；
- 健康监测（如定期测量血压、血糖等）；
- 心理疏导（如陪伴聊天、心理慰藉）；
- 适度的身体锻炼指导。

1.2 服务时间安排：
- 李先生应根据张女士的需要，每周至少提供____小时的服务。

第二条 双方权利与义务

2.1 李先生的权利与义务：
- 甲方有权要求乙方提供必要的生活信息，以便于制定符合乙方需求的服务计划；
- 甲方有义务遵守协议，提供必要的服务，并保障服务质量；
- 甲方有权在执行服务过程中，适时与乙方沟通，提出合理建议和调整。

2.2 张女士的权利与义务：
- 乙方有权随时提出对服务内容和方式的合理要求；
- 乙方有义务如实告知甲方关于自身健康状况及生活习惯的信息；
- 乙方应当保持与甲方的良好沟通，积极配合甲方提供的服务。

第三条 费用及支付方式

3.1 服务费用：
- 双方同意在本协议签署之日，明确每月服务费用为____元，支付方式为____（如银行转账、支付宝等）。

3.2 付款时间：
- 乙方应在每月的1日至5日之间将服务费用支付给甲方，逾期支付将产生每天____元的滞纳金。

第四条 合同的变更与解除

4.1 合同变更：
- 本协议在实施过程中，如需发生变更，须一方提出书面申请，并经双方协商一致后签署书面补充协议。

4.2 合同解除：
- 如一方发生重大的违约行为，守约方有权单方面解除合同，并向违约方索赔因违约所造成的所有损失；
- 因不可抗力因素导致无法继续履行协议的，双方应及时协商解除合同。

第五条 违约责任

5.1 若甲方未按约定提供服务，需向乙方支付相当于一个月服务费用的违约金；
5.2 若乙方未按时支付服务费用，需向甲方支付逾期金额的____%作为违约金；
5.3 除以上违约责任外，因违约行为造成其他损失的，违约方应承担全部赔偿责任。

第六条 附则

6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，至服务结束后____日自动失效；
6.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；
6.3 本协议未尽事宜，由双方协商解决，若无法协商解决，则应向合同履行地的人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：________________________
乙方（签字）：________________________
日期：____年__月__日
地点：_________________________________