协议编号：___________

签订日期：___________

签订地点：___________

甲方（被照护人）：___________
身份证号：____________________
地址：__________________________

乙方（照护人）：___________
身份证号：____________________
地址：__________________________

鉴于甲方年事已高，身体状况日渐衰弱，迫切需要建立持续、稳定的照护关系；同时，甲方愿意以其合法财富或遗产的部分作为回报，以帮助乙方在照护期间维持生活与经济的稳定，双方本着自愿、公平、公正的原则达成如下协议：

第一条 定义
1.1 “照护服务”是指乙方为甲方提供的日常生活照料、身体护理、心理陪伴以及其他必要的支持服务。
1.2 “遗赠”是指甲方依据本协议约定，在去世后将指定财产或资产转移给乙方的权利。

第二条 双方的权利与义务
2.1 甲方的权利与义务：
2.1.1 甲方有权要求乙方提供优质的照护服务，并享有良好的生活环境。
2.1.2 甲方有权随时对乙方的服务质量提出意见或建议，并享有选择其他照护人的权利（但应提前书面通知乙方）。
2.1.3 甲方有责任如实陈述自己的健康状况，并提供乙方完成照护服务所需的相关信息。
2.1.4 甲方应按约定的方式支付照护费用（如有），并按照协议约定安排遗产分配。

2.2 乙方的权利与义务：
2.2.1 乙方有义务按照约定，提供包括但不限于日常护理、饮食安排、医疗协助等照护服务。
2.2.2 乙方有权在照护过程中获取甲方所需的必要信息，以合法的方式提供合适的照护。
2.2.3 乙方应勤勉尽责，不得因个人原因随意缺席照护或降低服务标准。
2.2.4 乙方在提供照护服务期间，有责任维护甲方的个人隐私与尊严，不得有任何侵害行为。

第三条 合同条款
3.1 照护服务内容
3.1.1 乙方需按时到达甲方住所，提供每天不少于____小时的照护服务。
3.1.2 照护内容包括但不限于料理三餐、协助日常起居、陪同就医、定期健康监测等。
3.1.3 具体照护服务及其时间安排由甲方和乙方协商确定，并形成书面记录。

3.2 遗赠约定
3.2.1 甲方同意在去世后将其合法财产中的____%（或指定的具体财产）作为遗赠，转移给乙方。
3.2.2 遗赠的具体财产清单附于本协议后，双方共同确认。
3.2.3 若甲方在生前转移或处分部分遗产，乙方有权要求重新调整遗赠比例的协商，并优先获得遗产份额。

3.3 费用支付
3.3.1 照护费用为____元/小时，甲方应按月支付给乙方。
3.3.2 甲方应按时支付费用，若逾期不付款，乙方有权要求甲方支付逾期费用，具体为应支付费用的____%。

第四条 违约责任
4.1 如果甲方未能按时支付照护费用，乙方有权暂停服务，直至款项付清。在此情况下，乙方不承担因暂停服务造成的任何损失。
4.2 如果乙方未能按约定提供照护服务，甲方有权要求其继续提供服务或采取其他措施，违约责任具体为赔偿甲方因此受到的直接损失。
4.3 任何一方违反本协议条款，均需承担违约责任，并对守约方的损失进行赔偿。

第五条 合同生效条件
5.1 本协议自双方签字之日起生效。
5.2 合同的修改与补充应以书面形式进行，并经过双方签字确认。
5.3 若本协议的任何条款被裁定为无效，不影响其他条款的效力。

第六条 其他事项
6.1 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
6.2 如因本协议引起任何争议，双方应本着友好协商的原则解决，无法达成一致的，任何一方均可向甲方住所所在地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________
日期：___________________________