本协议由以下双方签署：

甲方（提供护理服务方）：____（姓名），居民身份证号码：____，住址：____。

乙方（老年人）：____（姓名），居民身份证号码：____，住址：____。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿和诚实信用的原则基础上，就老年人长期护理服务事宜，达成如下协议：

第一条 协议目的
甲方同意为乙方提供长期护理服务，以确保乙方在生活中的基本需求得到满足，并依据乙方的要求提供必要的照顾和支持。同时，乙方同意在未来的财产传承中给予甲方一定的遗赠。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权利根据乙方的实际状况，制定具体的护理方案，并在护理过程中对乙方的需求进行评估与调整。
1.2 甲方应按约定的护理标准提供服务，包括但不限于帮助乙方进行日常生活活动（如饮食、穿衣、卫生、起居等）以及辅助医疗服务。
1.3 甲方须定期就乙方的身体状况和护理服务的实施情况，向乙方或其指定的亲属（如有）进行报告，确保信息通畅。
1.4 甲方有责任保护乙方的隐私，不得擅自泄露乙方的个人信息及身体状况。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方应如实告知甲方其身体状况及任何医疗史，确保甲方能够提供合适的护理服务。
2.2 乙方有权利要求甲方按照合同约定提供护理服务，并在服务质量不到位的情况下提出整改要求。
2.3 乙方同意在协议生效后，按照约定向甲方给予遗赠，具体内容详见第六条。
2.4 乙方应按时支付护理服务的相关费用，若因故未能按时支付，需事先与甲方协商解决。

第三条 服务内容
1. 护理服务内容包括但不限于：
1.1 日常生活护理：帮助乙方进行起居、饮食及个人卫生等。
1.2 医疗照护：协助乙方按时服药、定期检查身体、应对突发医疗状况。
1.3 心理辅导：倾听乙方的心声，提供心理支持，帮助其维持良好的心理状态。
1.4 定期评估：对乙方的健康状况及生活质量进行定期评估，并根据评估结果调整护理方案。

第四条 服务费用
1. 护理服务费用为____元/月，乙方应于每月的第一天支付甲方。
2. 费用包含护理服务的所有相关支出，除非双方另有约定。
3. 若因物价上涨等原因导致服务费用调整，甲方需提前一个月通知乙方，并征得乙方同意后实施调整。

第五条 违约责任
1. 任何一方违反协议的条款，均需承担违约责任。
1.1 若甲方未按照约定提供护理服务，应向乙方返还相应的护理费用，并赔偿因违反合同造成的直接损失。
1.2 若乙方未能按时支付服务费用，甲方有权要求乙方支付逾期费用，具体为未付款项的每日千分之一。
2. 任何一方均可因对方严重违反合同条款，提前终止本协议，但需提前一个月书面通知对方，并对对方的违约行为进行说明。

第六条 遗赠约定
1. 乙方同意在其去世后，将其名下的财产____（具体财产描述）遗赠予甲方。
2. 该遗赠在乙方去世后生效，甲方需提供合法证明以获得遗赠财产。
3. 若乙方在协定期间内提出违约、解除本协议，遗赠效力自行终止。

第七条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 协议的修改、解除须经双方书面同意。

第八条 争议解决
1. 本协议的解释、履行及争议解决，均适用中华人民共和国法律。
2. 双方因本协议所生的争议应首先通过友好协商解决；若协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款
1. 本协议自甲方和乙方双方签字之日起生效。
2. 本协议的文本一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。

甲方签字：__________

乙方签字：__________

签署日期：____年__月__日

地点：__________