甲方（老年人）：
姓名：_____________
身份证号码：___________________
联系电话：____________________

乙方（照护服务提供者）：
姓名：_____________
身份证号码：___________________
联系电话：____________________
居住地址：____________________

鉴于甲方希望获得必要的居家照护服务，并愿意在逝世后将其遗产按照本协议的约定赠予乙方，双方在平等自愿的基础上经协商达成以下协议，以资共同遵守。

第一条 协议目的
本协议的目的是通过明确甲方与乙方之间的权利和义务，确保甲方在生活中的照护需求得到满足，同时建立遗产传承的相关条款，保护双方的合法权益。

第二条 双方的权利和义务

1.甲方的权利和义务：
（1）甲方有权要求乙方提供历史约定的照护服务，包括但不限于日常起居、饮食、陪护等。
（2）甲方应如实告知乙方个人健康状况、生活习惯及特殊需求，以便乙方提供适当照护。
（3）甲方应按时支付服务费用，具体金额和支付方式见合同第三条。
（4）甲方应尊重乙方的工作及生活安排，保障乙方的合法权益。

2.乙方的权利和义务：
（1）乙方有权根据甲方的需求提供必要的居家照护服务。
（2）乙方应遵守甲方的要求及生活习惯，尽可能提供个性化的照护服务。
（3）乙方应如实告知甲方其提供服务的能力及相关资质，确保服务的专业性和有效性。
（4）乙方有权在甲方未按时支付费用的情况下，暂停提供服务。

第三条 合同条款

1. 服务内容
（1）乙方负责为甲方提供以下居家照护服务：
a. 日常生活照料（洗漱、饮食、起居等）；
b. 健康监测（如定期测量血压、血糖等）；
c. 心理疏导与陪伴；
d. 社交活动安排；
e. 其他由甲方提出的特殊需求。

2. 服务费用
（1）双方同意甲方支付乙方的服务费用为：每月人民币________元（¥________）。
（2）甲方应于每月的______日前将相应费用支付至乙方指定账户。
（3）如甲方需要增加服务内容，双方应另行协商，费用另计。

3. 遗产传承约定
（1）甲方同意在其逝世后将其合法拥有的财产按以下比例遗赠给乙方：
a. 现金部分_____%；
b. 房产（地址：________）；
c. 其他财产（如证券、车辆等）按双方另行书面约定。
（2）乙方在甲方逝世后，应承担甲方的丧葬费用，具体金额由双方协商确定。

第四条 合同的变更与解除
1. 本合同一经签署，任何一方若需变更或解除合同，须提前______天以书面形式通知对方，并经双方协商一致后作出变更或解除。
2. 如一方在合同履行期间发生重大变故（如失去行为能力等），任何一方可依据具体情况提出修改或解除本合同。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务并要求甲方支付逾期费用，按逾期金额的______%向甲方收取违约金。
2. 如乙方未能按照合同约定提供服务，导致甲方受到损失，乙方需承担相应的赔偿责任，赔偿范围应包括但不限于因服务缺失而造成的医疗费用等。
3. 任意一方若因不可抗力因素造成合同无法履行，应及时通知对方，并在合理范围内减轻损失。

第六条 争议解决
本协议履行过程中，如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；如协商不成，任何一方可向甲方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条 合同的生效
本合同自双方签字之日起生效，附件、补充协议经双方确认后与本合同具有同等法律效力。

第八条 其他事项
1. 本合同共______份，甲乙双方各执______份，具有同等法律效力。
2. 本协议的任何补充、修改均应以书面形式作出，并经双方签字确认方才生效。

甲方（签字）：________________________________ 日期：________年____月____日

乙方（签字）：________________________________ 日期：________年____月____日