甲方（老人）：
姓名：__________
身份证号码：__________
住址：__________

乙方（扶养人）：
姓名：__________
身份证号码：__________
住址：__________

鉴于：
甲方系高龄老人，出于个人生活需要，寻求专业照护服务；乙方愿意为甲方提供相应的居家照护服务，并在约定的条件下，接受甲方的遗赠。

为明确甲方与乙方之间的权利与义务，特制定本协议，协议条款如下：

第一条 服务内容
1.1 乙方负责为甲方提供居家照护服务，包括但不限于：日常生活照料、陪伴活动、健康监测、心理疏导、生活环境整理、药物管理、陪同就医等。
1.2 甲方应提供必要的信息与支持，包括健康状况、生活习惯、特殊需求等，以便乙方提供更为优质的服务。

第二条 甲方的权利与义务
2.1 甲方有权要求乙方按照约定的服务标准提供居家照护服务。
2.2 甲方应按约支付相关费用，提供必要的生活用具、药物等。
2.3 甲方应配合乙方的工作，及时反馈服务中的问题与建议。
2.4 甲方有权随时终止协议，并在合理的通知时间内要求乙方停止提供服务。

第三条 乙方的权利与义务
3.1 乙方有权根据甲方的需求与健康状况，调整服务内容与计划，并提前通知甲方。
3.2 乙方应在协议中约定的时间内，按照标准为甲方提供服务，保证服务的连续性和专业性。
3.3 乙方有义务保守甲方的个人隐私与信息，不得向第三方透露。
3.4 乙方应定期向甲方反馈服务情况，并在服务变更时及时告知甲方。

第四条 服务费用
4.1 甲方应按月支付乙方服务费用，具体金额为人民币（大写）__________元（小写：__________元），支付日期为每月的____日。
4.2 若甲方未能按时支付费用，乙方有权要求甲方在______日内支付。如果超过_______日未支付，乙方可暂停服务。
4.3 其他费用（如因就医产生的费用、药物费用等）由甲方自行承担。

第五条 遗赠条款
5.1 为保障乙方提供的服务，甲方同意在协议履行期间，将其名下的财产或遗产作为遗赠，具体如下：
（1）遗赠财产的种类及数量：__________。
（2）遗赠赠与的时间及条件：__________。
5.2 乙方应在甲方的生前，尽其所能为其提供必要的照护和支持，保证甲方的身心健康与生活质量。
5.3 若乙方未履行本协议约定的服务内容，甲方有权终止遗赠权利。

第六条 违约责任
6.1 甲方如未按规定支付费用，需按每日未支付金额的____%向乙方支付违约金。
6.2 乙方如未按照约定履行服务职责，应向甲方支付相当于当月服务费用____%的违约金。
6.3 如一方发生违约行为，守约方有权要求违约方赔偿因此产生的直接经济损失。

第七条 合同生效及变更
7.1 本协议自双方签字之日起生效，协议的有效期为______年。
7.2 如需对本协议内容进行修改或解除，须双方协商一致并形成书面文件。
7.3 若一方需转让其在本协议下的权利或义务，须经另一方书面同意。

第八条 法律适用与争议解决
8.1 本协议的订立、履行及解释适用中华人民共和国法律。
8.2 双方如对本协议的内容或履行发生争议，应首先协商解决；如协商不成，应提交协议签署地人民法院诉讼解决。

第九条 其他
9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商达成补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
9.2 本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：____________ 日期：____年__月__日