协议编号：_____________

甲方（老人）：______________________
身份证号：__________________________
联系电话：__________________________

乙方（照护服务提供者）：_________________
身份证号：__________________________
联系电话：__________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议，为双方的权益提供保障，明确权利义务。

第一条 合同性质
本协议为遗赠扶养协议，是指甲方在其生存期间，乙方为甲方提供必要的居家照护服务，甲方在去世后将其遗产部分或全部赠予乙方的一种契约安排。

第二条 服务内容
1. 乙方应按照本协议约定，为甲方提供以下服务：
（1）日常生活照护，包括但不限于饮食、起居、卫生、及陪伴等；
（2）定期健康检查，包括身体健康和心理状况的评估；
（3）协助甲方进行日常活动，如外出购物、就医等；
（4）应急情况处理，包括突发疾病或意外情况下的应对措施；
（5）其他双方协商确定的必要照护服务。

第三条 权利和义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方按照约定的标准和质量提供照护服务；
（2）甲方有权随时对照护服务的实施情况进行监督和检查；
（3）甲方应提供必要的生活条件和环境，确保乙方能够提供良好的服务；
（4）甲方应如实告知乙方自身健康状况及生活需注意事项；
（5）甲方应按时支付乙方的服务费用（如有）。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方在提供服务过程中，有权获得合理的照护报酬；
（2）乙方应提供符合甲方需求的专业照护服务，并确保服务质量；
（3）乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息；
（4）乙方需定期向甲方反馈照护情况；
（5）如遇到重大情况，乙方应及时通知甲方及其家属。

第四条 合同条款
1. 服务期限：本协议有效期限为______年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
2. 服务费用：甲方应支付乙方的服务费用为每月______元，支付方式为______。
3. 遗赠条款：甲方在去世后，甲方的遗产按照以下方式遗赠给乙方：
（1）甲方的房产：_____________；
（2）甲方的存款：_____________；
（3）其他：_____________________。
以上遗产的具体分配应在甲方的遗嘱中明确说明。
4. 违约条款：如一方未能履行本协议的约定，造成对方损失的，违约方应向守约方赔偿损失，包括但不限于直接经济损失及合理的律师费用。
5. 解除条款：如甲方在合同有效期内要求解除本协议，需提前一个月书面通知乙方；如乙方因故无法继续提供服务，需提前一个月书面通知甲方，双方应协商解决。

第五条 合同生效
本协议自双方签字之日起生效，未经双方书面同意，任何一方不得单方面修改或解除本协议。

第六条 争议解决
因本协议引起的或与本协议相关的争议，双方应首先本着友好协商的原则解决；如协商不成，任一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条 附则
1. 本协议共______页，两份正本，甲乙双方各执一份；
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式进行补充；
3. 本协议的解释权和修改权归甲乙双方共同所有。

甲方（签字）：_______________
日期：_____年_____月_____日

乙方（签字）：_______________
日期：_____年_____月_____日