甲方（受托扶养人）：__________

身份证号：__________________

地址：______________________

电话：______________________

乙方（老年人）：__________

身份证号：__________________

地址：______________________

电话：______________________

鉴于：

1. 乙方系年长者，因年迈身体状况需要一定程度的照护和帮助；
2. 甲方愿意为乙方提供必要的照料服务，以保证乙方的生活起居和基本生活需求；
3. 乙方愿意在其去世后将自己名下的住房及相关资产作为赠与留给甲方，以表示对甲方提供照料的感谢。

根据《中华人民共和国合同法》和相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方为乙方提供的照料服务与乙方对甲方的资产遗赠之间的权利与义务，确保乙方在照料期间的生活质量，及甲方所需承担的责任与义务。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 权利
a. 甲方有权要求乙方提供必要的个人信息，以便甲方为乙方提供更好的照料服务。
b. 甲方有权在照料过程中向乙方要求报酬的部分，具体数额可参见本协议的第三条内容。
1.2 义务
a. 甲方需为乙方提供日常生活照顾，包括但不限于饮食、起居、医疗协助、精神陪伴等。
b. 甲方应尊重乙方的个人隐私和需求，保证乙方的生活质量。
c. 甲方应及时报告乙方的身体状况变化，并根据需要协助乙方就医。

2. 乙方的权利与义务
2.1 权利
a. 乙方有权要求甲方按照本协议约定内容提供相应的照料服务。
b. 乙方有权随时对照料质量进行询问和建议，甲方应积极配合。
2.2 义务
a. 乙方需按时支付与本协议相关的费用，具体数额和支付方式见第三条。
b. 乙方需如实告知甲方自身的健康状况及照顾需求，配合甲方的照顾安排。

第三条 合同条款

1. 乙方同意在本协议有效期内，甲方为其提供的照料服务包括：
a. 每日三餐的准备与提供；
b. 日常生活的协助，包括洗澡、穿衣、如厕等；
c. 陪同就医和处理医疗事务；
d. 每周至少一次的健康检查及心理疏导。

2. 乙方承诺，若在本协议有效期内居住在甲方提供的住所，乙方需每月支付照料费用人民币____________元，费用可前支付或后支付。支付方式为____________。

3. 乙方在本协议签署之日将名下位于__________________的房产（备案名称及地址）作为遗赠予甲方，具体资产清单见附录一。

4. 本协议自双方签字之日起生效，适用法律为《中华人民共和国合同法》。

第四条 违约责任

1. 如甲方未按协议约定提供照料服务，乙方有权要求甲方整改，如在合理期限内未整改，乙方可解除协议并要求甲方赔偿因此产生的直接损失。
2. 如乙方未按照本协议约定支付照料费用，甲方有权停止相关服务并要求乙方在合理期限内付清所欠费用。
3. 任何一方未履行本协议的任一条款均构成违约，违约方需承担违约责任，并赔偿守约方因违约所遭受的损失，包括但不限于直接经济损失、律师费用等。
4. 若因不可抗力导致无法履行本协议，受影响一方应及时通知对方，并在合理的时间内采取措施减少损失。

第五条 合同的变更与解除

1. 本协议经双方协商一致，可以书面形式进行修改或变更。
2. 任何一方欲解除本协议，需提前通知对方，解除前应征得对方的同意，必要时应确认解除的书面文件。
3. 若确认解除的情况下，已付费用部分不予退还，双方应相互交还已经取得的财物。

第六条 其他条款

1. 协议未尽事宜，双方可另行约定，并签署补充协议，补充协议与本协议有同等法律效力。
2. 本协议正文共计___页，双方各执一份，自签署之日起生效。

本协议由甲方和乙方于______年____月____日自行签字确认。

甲方（签字）：__________________

乙方（签字）：__________________

见证人（如有）：__________________

签署日期：______年____月____日