本协议于_______年___月___日，由下述双方签署。

甲方（老人）：_________________________
身份证号：_____________________________
住址：_________________________________

乙方（照料者）：_______________________
身份证号：_____________________________
住址：_________________________________

鉴于甲方希望在其晚年享有良好的居家照料服务，并希望在不久的将来将其财产遗赠给乙方；另一方面，乙方同意为甲方提供相应的居家照料服务，并承诺在甲方的晚年为其提供生活上的帮助与照顾，双方经友好协商，自愿达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在确认甲方与乙方之间的权利和义务，确保甲方在居家期间能够得到适当的照料与关爱，同时明确在甲方去世后遗赠财产的相关安排。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供安全、卫生、舒适的居家环境及基本的照料服务。
2. 甲方有权随时对乙方的照料服务提出改进意见。
3. 甲方应如实向乙方说明自身身体状况，提供必要的医疗信息。
4. 甲方有义务按时支付照料服务费用，费用标准见本协议第三条。
5. 甲方应在被照料期间，遵守乙方的合理管理要求，积极配合照料工作。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权从甲方处获得居家照料服务的相应报酬，该费用为每月_________元。
2. 乙方有权根据甲方的健康状况和需求提出相应的服务建议和修改意见。
3. 乙方须保持甲方居住环境的整洁与安全，负责提供必要的生活帮助和轻度医疗照料。
4. 乙方应尊重甲方的个人隐私，处理甲方的个人信息时应采取必要的保密措施。
5. 乙方则有义务在甲方去世后处理与甲方遗产相关的事宜，根据本协议的约定，对甲方的财产进行克制和合理处置。

第四条 服务内容
1. 乙方需为甲方提供的服务包括但不限于：
（1）日常生活照料，如饮食、起居、洗浴等。
（2）协助甲方参加休闲活动，增强社交及心理健康。
（3）定期进行健康检查，引导甲方合理用药。
（4）必要时，联系医疗机构进行专业护理。

第五条 费用及支付方式
1. 照料服务费用为每月_________元，甲方应于每月的前五个工作日内支付费用。
2. 支付方式为银行转账，乙方指定账户为：____________________。
3. 甲方若出现逾期支付的情况，需向乙方支付应付金额5%的违约金。

第六条 违约责任
1. 若甲方未能按时支付照料服务费用，乙方有权暂停相关服务，直至费用结清。
2. 若乙方未能按照合同约定提供服务，甲方有权要求乙方按实际损失进行赔偿，且可解除本协议。
3. 任何一方因不可抗力因素导致未履行义务，均不承担违约责任，但应及时通知对方并采取必要的补救措施。

第七条 合同的生效与变更
1. 本协议自双方签字之日起生效，至甲方去世后，继续有效至遗赠财产的分配完成。
2. 本协议的任何修改和附加条款须经双方书面同意，并作为本协议的补充部分。
3. 如发生争议，双方应友好协商解决，协商不成时可提交__________法院解决。

第八条 遗赠财产的安排
1. 甲方同意在去世后，将其名下的财产_________（详细列举财产）遗赠给乙方。
2. 该财产将于甲方去世后经过公证和相关法律程序进行合法处置。
3. 乙方承诺在接受该财产时，将继续照顾甲方的意愿及其遗愿，并遵守相关法律规定。

甲方（签名）：_______________________
乙方（签名）：_______________________

日期：_______年___月___日