协议编号：___________________

签订日期：_____年____月____日

签订地点：___________________

甲方（老人）：___________________
身份证号码：___________________
地址：___________________

乙方（扶养人）：___________________
身份证号码：___________________
地址：___________________

鉴于：
甲方为高龄独居老人，身体健康状况、生活能力逐渐下降，亟需他人的照料与关心。
乙方愿意为甲方提供必要的生活照料服务，通过双方协商，同意将其遗产作为对乙方照料服务的报偿。

基于上述背景，甲乙双方本着自愿、公平、公正的原则，达成以下协议：

第一条 协议目的
本协议的目的是为甲方提供长期的生活照料与关怀，并确保在甲方去世后，乙方能够按约定获得甲方的遗产，确保双方的合法权益得以保障。

第二条 权利与义务
1. 甲方权利与义务
a. 甲方有权要求乙方按照协议规定提供高质量的生活照料服务。
b. 甲方应如实提供个人基本信息和健康状况，配合乙方的照料服务。
c. 甲方应在其生前与乙方相互沟通，保持良好的合作关系。
d. 甲方承诺在协议生效后的任何时候，不得擅自变更或撤回本协议的相关条款。

2. 乙方权利与义务
a. 乙方有权按照协议约定收取甲方提供的遗赠。
b. 乙方应按时为甲方提供生活照料服务，包括饮食、日常起居、医疗陪护等必要照顾。
c. 乙方应尊重甲方的生活习惯和个人意愿，不得侵犯甲方的合法权益。
d. 乙方承诺在甲方去世后，妥善处理甲方的遗产，并及时履行遗赠手续。

第三条 照料内容及标准
1. 乙方应为甲方提供以下生活照料服务：
a. 健康监测，包括每天体检及记录健康状况。
b. 日常饮食，包括营养均衡的餐食准备与提供。
c. 日常起居的陪护，包括卫生间、卧室等场所的清理与维护。
d. 医疗陪护，协助甲方进行定期体检、就医及药物管理。
e. 进行适当的心理疏导与情感陪伴。

2. 具体照料频次与方式由甲乙双方协商确定，并以书面形式附于本协议作为附件。

第四条 遗产赠与
1. 甲方同意在其去世后，将其合法拥有的以下遗产赠予乙方：
a. 不动产：__________________。
b. 动产：__________________。
c. 其他遗产：__________________。

2. 甲方承诺上述遗产在其生前无任何权利纠纷，且具备法律赠与的条件。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按时提供必要的合作信息或拒绝乙方照料服务，乙方可要求甲方承担相应的违约责任，赔偿乙方因甲方违约而产生的损失。
2. 如乙方未能依约提供约定的生活照料服务，甲方有权要求乙方返还部分费用，并赔偿因此造成的损失。
3. 任何一方因不可抗力因素无法履行本协议，应及时通知另一方并提供证据，不承担违约责任。

第六条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议有效期为_____年，期满可根据实际情况续签，续签协议应由甲乙双方共同商议并书面确认。
3. 合同解除：任何一方可在提前____天通知对方的情况下解除本协议，但需说明解除理由并征得另一方同意。

第七条 争议解决
本协议的履行及解释过程中，如发生争议，双方应首先友好协商解决；如协商不成，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他约定
1. 本协议的所有条款为双方真实意思表示，不得随意变更或解除。
2. 本协议包括附件在内，共_____页，双方各执_______份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________________
日期：_____年____月____日

乙方（签字）：___________________
日期：_____年____月____日