合同编号：_________

签订地点：_________

签订日期：_________

甲方（高龄老人）：姓名_________，性别_________，出生日期_________，身份证号_________，住址_________。

乙方（扶养人）：姓名_________，性别_________，身份证号_________，住址_________，联系电话_________。

鉴于甲方系高龄老人，身体状况需要持续的照护和关爱，乙方愿意为其提供必要的照护服务，并协商达成以下协议，以明确双方的权利和义务。

第一条 合同目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的扶养关系，保障甲方的生活质量和健康需求，同时确定遗产继承的相关事宜。

第二条 乙方的权利和义务
1. 乙方应承担甲方的日常生活照护责任，包括但不限于饮食、起居、卫生、陪伴及心理关怀等。
2. 乙方须保证在照护期间不对甲方进行任何形式的虐待、欺凌或身体、精神上的伤害。
3. 乙方应定期向甲方的直系亲属或指定联系人报告甲方的健康状况和生活情况，并接受其监督。
4. 乙方有权按合同约定的方式获取甲方遗赠的财产或收益。

第三条 甲方的权利和义务
1. 甲方应如实告知乙方自己的身体状况、健康问题及生活习惯等相关信息，以帮助乙方提供合适的照护服务。
2. 甲方在照护服务期间享有接受优质服务的权利，乙方应确保照护服务的实际效果，并主动协商改善方案。
3. 甲方应按照合同约定向乙方支付照护费用或赠与财产，并在生前履行相关的法律手续。

第四条 合同条款
1. 照护费用：甲方同意向乙方支付每月照护费用人民币_________元，支付方式为：_____（现金/银行转账等）。
2. 照护服务范围：乙方提供的照护服务包括但不限于日常饮食、药物管理、健康监测、陪伴外出、社交活动安排等。
3. 照护时间：乙方提供的服务时间为每日____小时，具体时间为：_________。如需调整，须提前___天通知对方。
4. 甲方遗产处置：甲方同意在其去世后将所有或部分遗产（包括但不限于房产、银行存款、投资产品等）遗赠予乙方，具体遗产清单及价值由双方在协议中列出（若有）。
5. 合同的修改与解除：如一方需变更或解除合同，应提前___天书面通知对方，双方协商后达成一致意见。

第五条 违约责任
1. 若乙方未能按照合同约定提供照护服务，甲方有权要求其改正，并可根据未履行服务的影响程度要求赔偿损失。
2. 若甲方未能按照约定支付照护费用，乙方有权暂停服务，直至甲方支付相关费用为止，并可要求甲方承担因停服而产生的其它相关费用。
3. 双方如因合同履行发生争议，应首先友好协商解决；如协商不成，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第六条 合同生效条件
1. 本合同自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。
2. 本合同的合法性、有效性及解释适用中华人民共和国现行法律法规。如有相关法律法规变动，需经双方协商一致后修订合同条款。

第七条 其他约定
1. 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 合同未尽事宜，双方可另行协商，签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
3. 甲方在签订本合同时，应保证其具备完全民事行为能力，所作的任何决定均为自愿，并无任何外部压力。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

见证人（如需）：____________________

日期：____________________