甲方（老年人）：___________________________
身份证号：______________________________
地址：___________________________________

乙方（扶养人）：___________________________
身份证号：______________________________
地址：___________________________________

鉴于：
1. 甲方为满足自身老年生活照护需求，出于自愿选择在生命余期内设立遗赠安排，以保障其生活质量和照护需求。
2. 乙方自愿承担对甲方的照顾责任，并接受甲方的遗赠安排。

基于此，甲乙双方协商一致，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，确保甲方在其晚年期间能够获得必要的照料及支持。

二、甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供必要的生活照护，包括但不限于饮食、卫生、医疗等方面的照料。
2. 甲方应如实告知乙方自己的身体状况及特殊需要，确保乙方能够提供合适的照护服务。
3. 甲方有权在任何时候解除本协议，需提前通知乙方，但须承担相应的违约责任。
4. 甲方应支付乙方约定的扶养费。

三、乙方的权利与义务
1. 乙方应按照本协议的约定提供甲方必要的生活照护，并做到尽职尽责。
2. 乙方有权收取甲方按期支付的扶养费用，并在提供照护服务的过程中，合理安排服务内容和时间。
3. 乙方应妥善保管甲方的财物，若因疏忽导致财物损失，乙方需承担相应的赔偿责任。
4. 乙方有权在甲方违反协议条款时，采取合理措施保护自身权益。

四、合同条款
1. 扶养费用：甲方同意向乙方支付扶养费用，金额为人民币________元/月（或按照甲乙双方另行协商）。
2. 付款方式：扶养费用应于每月的________日支付，乙方可通过银行转账、现金等方式收取。
3. 服务内容：乙方应为甲方提供以下服务，包括但不限于：
（1）每日三餐及特殊饮食安排；
（2）居家清洁及个人卫生照顾；
（3）定期健康检查及必要的医疗服务协助；
（4）精神慰藉及陪伴服务；
（5）应急情况下的护理用品准备。

五、合同的生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律约束力。

六、违约责任
1. 若甲方未按本协议约定支付扶养费用，乙方有权要求甲方在规定时间内补交，并可暂停提供照护服务，直至收到应支付费用。
2. 若乙方未能按协议约定提供相应的照护服务，导致甲方生活受到严重影响，甲方有权要求乙方赔偿因服务不到位造成的相关损失。
3. 若因任意一方不履行本协议的义务，守约方有权解除本协议并向违约方索赔。

七、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

八、其他条款
1. 本协议的修改和补充需经双方签字确认，方可生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议签订后，双方均应保密非公开条款，未经对方同意，不得向第三方披露。

甲方（签字）：_____________________
日期：____________________

乙方（签字）：_____________________
日期：____________________