本协议由以下各方于____年__月__日签署：

甲方（老人福利院）：____________________
地址：__________________________________
法定代表人：__________________________

乙方（赠与人）：______________________
身份证号码：________________________
地址：__________________________________

鉴于：
1. 甲方是一家经过合法注册的老人福利院，致力于提供优质的养老服务。
2. 乙方希望通过捐赠的方式支持甲方的发展，进而获取相应的扶养服务。

在此，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：

第一条 定义
本协议中所涉及的“捐赠”是指乙方将其财产以无偿的方式转移给甲方，并希望甲方为其提供相应的养老扶养服务。

第二条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权要求甲方提供符合双方约定的养老扶养服务。
2. 乙方应根据协议约定向甲方捐赠资金或财物，并履行相关手续。
3. 乙方有权对甲方的服务质量进行监督，并提出合理的改善建议。
4. 乙方应如实向甲方提供个人信息及健康状况，以便甲方提供适合的服务。

第三条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权收取乙方根据约定捐赠的资金或财物，作为运营养老服务的经费。
2. 甲方应为乙方提供安全、舒适的居住环境和必要的日常生活照料。
3. 甲方应依据乙方的健康状况制定个性化的护理方案，并定期与乙方沟通。
4. 甲方应在接到乙方的监督意见后，及时采取措施改善服务。

第四条 合同条款
1. 捐赠金额及方式：
乙方同意向甲方捐赠人民币______元，捐赠方式为_______（现金/转账/物品等），捐赠日期为__________。

2. 服务内容：
甲方应为乙方提供以下扶养服务：
（1）日常生活照料；
（2）医疗护理服务；
（3）心理疏导与社交活动；
（4）餐饮服务；
（5）其他双方约定的服务。

3. 服务期限：
本协议的服务期限为______年，自_______年__月__日起至_______年__月__日止。

4. 服务费用：
甲方应在协议生效日起____日内，将乙方捐赠的资金用于服务提供，并定期向乙方提供财务报告，清楚列出资金使用情况。

第五条 违约责任
1. 如乙方未按照约定捐赠资金，乙方应赔偿甲方因此产生的直接损失。
2. 如甲方未按约定提供服务，乙方有权要求甲方限期整改，若甲方仍未整改，乙方可要求解除合同并追索相应损失。
3. 任一方均不得擅自更改或解除协议，若确需更改的，应协商一致并形成书面文件。

第六条 合同生效条件
本协议自双方签字或盖章之日起生效，仍需要满足以下生效条件：
1. 乙方缴纳的捐赠款项目具体情况已办妥。
2. 甲方应在捐赠确认后____日内启动服务流程，并向乙方确认。

第七条 争议解决
1. 如在协议履行过程中发生争议，双方应首先友好协商解决。
2. 若协商不成，任一方可向甲方所在地仲裁机构申请仲裁。

第八条 其他条款
1. 本协议如有未尽事宜，双方可另行协商签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议正本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议的签署意味着双方对协议内容已经充分理解并认可。双方就本协议所涉事项进行表决，均无异议，愿意共同遵守。

甲方：________________（签字）
乙方：________________（签字）
____年__月__日