协议编号：_________
签署日期：_________
签署地点：_________

甲方（居家照护人）: __________
身份证号码: __________
住址: __________
联系电话: __________

乙方（老年人）: __________
身份证号码: __________
住址: __________
联系电话: __________

鉴于甲方愿意为乙方提供居家照护服务，并在一定条件下接受乙方的遗赠扶养，双方本着平等、自愿、诚信的原则，经友好协商，特订立本协议，以兹共同遵守。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供的居家照护服务内容及有关遗赠扶养的安排，保障双方的合法权益。

第二条 权利和义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权按照本协议的约定，享有乙方给予的遗赠扶养权。
1.2 甲方有责任为乙方提供所需的生活照料，包括但不限于饮食、起居、医疗、心理疏导等。
1.3 甲方应按照协议规定的时间和方式，定期向乙方告知其照护状况，确保乙方的知情权。
1.4 甲方应对乙方的个人隐私信息和资金情况保密，不得随意泄露。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权请求甲方提供高质量的居家照护服务，享有照护安全和尊严的权利。
2.2 乙方有责任按时支付甲方所需的照护费用，包括服务费、食宿费用及其他约定费用。
2.3 乙方应保证提供必要的生活设施和基本生活物品，并协助甲方了解其健康和生活需求。
2.4 乙方有权在协议生效后根据健康状况和生活需求，合理要求调整照护内容和方式。

第三条 服务内容及标准
1. 甲方的照护服务内容包括：
1.1 日常生活照料：饮食调配、衣物清洗、个人卫生等。
1.2 健康管理：定期为乙方进行健康监测，记录乙方的健康状况变化并及时与医生沟通。
1.3 情感关怀：陪伴、沟通，提供必要的心理疏导。
1.4 应急处理：出现突发情况或紧急事件时，甲方应及时采取相应措施，并通知乙方亲属或相关医务人员。

2. 甲方服务的标准应符合国家和地方相关规定，确保为乙方提供安全、舒适和高效的照护服务。

第四条 费用及支付方式
1. 照护费用为每月_________元，费用包括：
1.1 生活照料费用
1.2 健康管理费用
1.3 其他约定费用

2. 乙方应在每月的_________日前支付当月的照护费用，支付方式可采用现金、银行转账等方式，具体由双方协商确定。

第五条 遗赠扶养安排
1. 乙方同意在合同有效期内，将其在世时的部分财产作出遗赠安排，具体为：_________。
2. 乙方承诺在其去世后，甲方作为指定遗赠扶养人，享有上述遗产的继承权。
3. 乙方有权在生前随时调整遗赠内容，但应书面通知甲方，并由双方签字确认。

第六条 违约责任
1. 任何一方未按照协议约定履行义务，构成违约，应承担相应的违约责任。
2. 违约方需赔偿因此给对方造成的损失，包括但不限于经济损失、心理损失及其他合理的费用支出。
3. 若甲方因未能按时提供照护服务，导致乙方身体健康受到影响，甲方应承担相应医治费用，并视情况给予乙方额外经济赔偿。

第七条 合同的生效与变更
1. 本协议自双方签署之日起生效，除非双方另有约定，协议有效期为_________年。
2. 本协议的任何修改或补充均须以书面形式达成，并需双方签字确认。
3. 双方可根据实际情况，协商一致后变更协议内容，但不得损害任何一方的合法权益。

第八条 争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方或乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 附则
1. 本协议共_________页，正本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，由双方协商解决，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________
乙方（签字）：_________
见证方（如有）：_________

日期：_________