甲方（城市养老服务中心）：[中心名称]
法定代表人：[姓名]
地址：[详细地址]
联系电话：[电话]

乙方（遗赠人）：[姓名]
身份证号：[身份证号]
地址：[详细地址]
联系电话：[电话]

鉴于，甲方致力于为老年人提供优质的生活照料与精神关怀，乙方希望在自己老去之后能继续为社会贡献一份力量。为了明确双方的权利和义务，特订立本协议。

第一条 协议目的
本协议旨在确认乙方对甲方的遗赠，并约定甲方在乙方身故后，为乙方的遗产及相关事务提供扶养和照顾，以实现关爱与传承的美好计划。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权接收乙方的遗赠财产，并按照本协议约定使用这些财产。
1.2 甲方应及时提供养老服务，确保乙方在生活、医疗、心理等方面获得必要的支持与照顾。
1.3 甲方有义务向乙方提供定期的服务评估报告，确保乙方的需求得到满足。
1.4 甲方须保持乙方个人信息的机密性，未经乙方同意，不得向第三方披露其个人信息。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权选择对甲方进行合理的遗赠，包括但不限于不动产、动产或现金。
2.2 乙方有权在协议生效期间，随时撤回或修改其遗赠意向，但必须提前书面通知甲方。
2.3 乙方应提供真实、有效的个人信息及健康状况资料，以便甲方提供适合的养老服务。
2.4 乙方应按照约定支付相关的服务费用，确保协议的顺利执行。

第三条 合同条款
1. 遗赠内容：
1.1 乙方同意在身故后，将其合法拥有的以下财产遗赠给甲方：
[财产具体描述，包括种类、数量、价值等]
1.2 该遗赠将在乙方身故后的[具体时间]内正式转移至甲方名下。

2. 服务内容：
2.1 甲方承诺为乙方提供以下服务：
- 日常生活照顾：包括饮食、起居、卫生等。
- 医疗服务：定期健康检查，突发病情的应急处理。
- 心理关怀：定期开展文娱活动，心理咨询服务。
2.2 甲方应确保服务人员的专业素养，保证提供的服务符合行业标准。

3. 费用条款：
3.1 乙方应按照甲方提供的服务类型及标准，按月支付相应服务费用，具体费用如下：
- 日常生活照顾：人民币[金额]/月
- 医疗服务：人民币[金额]/次
- 心理关怀活动费用：由双方协商具体金额。
3.2 如乙方未能按时支付费用，视为违约，甲方有权中止服务，直到乙方支付完毕。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能按约定提供服务，导致乙方生活质量下降，乙方有权要求甲方进行赔偿，赔偿金额应为乙方因服务中断所造成的实际损失。
2. 若乙方未能按时支付服务费用，甲方有权要求乙方支付滞纳金，滞纳金的标准为每日应付金额的5%。
3. 任何一方若需解除协议，需提前30天书面通知对方，且需说明解除协议的理由。
4. 若因不可抗力导致合同无法履行，双方应共同协商处理，如有损失，由发生不可抗力的一方承担。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，直至乙方身故并完成遗赠财产的转移后终止。
2. 本协议一式两份，甲方、乙方各持一份，具有同等法律效力。
3. 任何补充、修改均需以书面形式确认，并由双方签字盖章。

第六条 其他约定
1. 本协议的未尽事宜，由双方协商解决，协商不成的，依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
2. 本协议受中华人民共和国法律法规的管辖。

甲方（签字）：________________ 日期：_____________
乙方（签字）：________________ 日期：_____________