甲方（提供家庭护理服务的个人或机构）：__________
身份证号/营业执照号：____________
地址：_______________________________
联系电话：____________________________

乙方（被扶养的老年人或其法定代理人）：__________
身份证号：__________________________
地址：_______________________________
联系电话：____________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，基于甲方提供家庭护理的服务及乙方愿意给予甲方相应的报酬（包括遗赠内容），甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就老年人家庭护理服务的遗赠扶养达成如下协议：

第一条 服务内容
1.1 甲方应为乙方提供如下家庭护理服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等；
（2）健康监测，包括定期体温、血压等测量；
（3）心理疏导与陪伴，定期进行沟通和交谈；
（4）协助就医，包括陪同就医、药物管理等；
（5）其他双方协商一致的服务内容。

1.2 乙方承诺向甲方提供必要的服务环境与设施，如无障碍设施、适宜的居住环境等。

第二条 服务费用
2.1 乙方应按照双方约定的标准向甲方支付服务费用，具体费用为：________元/月。
2.2 乙方同意在服务开始之日起支付全部服务费用，费用支付可以采用现金、转账等方式，到账后甲方应提供相应的付款凭证。

第三条 权利与义务
3.1 甲方的权利与义务：
（1）有权按约定的时间及方式提供服务，并酌情调整服务内容；
（2）及时向乙方反馈乙方的健康状况及护理过程中遇到的问题；
（3）应当保证提供的服务符合相关法律法规的标准，不得以任何形式侵犯乙方的合法权益；
（4）在收到费用后，甲方有义务按合同约定提供相应的服务。

3.2 乙方的权利与义务：
（1）有权要求甲方按照约定的服务标准提供服务；
（2）应当向甲方如实提供健康状况及其他相关信息；
（3）遵守合同约定，按时支付费用，对于不合规的服务有权拒绝支付；
（4）在服务期间，乙方不得随意更改、减少服务项目，需与甲方协商一致。

第四条 遗赠条款
4.1 乙方同意在其去世后将其合法拥有的财产______（包括但不限于现金、房产、物品等）遗赠给甲方，作为对甲方提供服务的补偿。
4.2 乙方应在遗嘱中明确表示该遗赠内容，并通知甲方，以确保合法有效。
4.3 如因乙方的主观原因导致遗赠无法实施，甲方有权要求乙方的继承人赔偿因此造成的直接损失。

第五条 违约责任
5.1 如因甲方未按照约定提供服务，乙方有权要求甲方进行补救，若甲方未能在合理时间内进行补救，乙方有权解除协议，并要求甲方退还已支付费用。
5.2 如乙方未按约定支付费用，甲方有权暂停服务，直至乙方支付完毕为止。
5.3 双方均须对因自身原因导致的违约负责。如果因不可抗力导致协议无法履行，双方应协商解决。

第六条 合同的变更与解除
6.1 协议一经签署，若需变更或解除，需双方协商一致，并以书面形式确认。
6.2 任何一方如欲解除合同需提前______天通知对方。

第七条 合同生效
7.1 本协议自双方签字之日起生效，协议的变更、解除、终止，需取得双方书面同意方可生效。
7.2 本协议共______页，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字（或盖章）：__________
日期：____年__月__日

乙方签字（或法定代理人签字）：__________
日期：____年__月__日

见证人（如有）：________________________
日期：____年__月__日