甲方（扶养人）：__________________
身份证号：______________________
居住地址：_____________________

乙方（被扶养人）：__________________
身份证号：______________________
居住地址：_____________________

鉴于：
1. 甲方自愿为乙方提供居家护理服务，以确保乙方在生活中的基本需求得到满足；
2. 乙方愿意因甲方提供的服务，在其遗产中给予甲方一定的遗赠。

双方本着平等、自愿、公平和诚信的原则，就老年人居家护理服务的遗赠扶养事项达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利义务，确保乙方在居家期间的生活质量，并在乙方去世后，保障甲方可获得相应的遗赠。

第二条 服务内容
1. 甲方负责提供以下居家护理服务：
(1) 日常生活照料，包括用餐、洗漱、穿衣等；
(2) 健康监测，如血压、血糖、体重等的定期测量；
(3) 医疗陪护，协助乙方就医或进行定期体检；
(4) 心理关怀，陪伴乙方进行心灵沟通，缓解其孤独感；
(5) 家务协助，包括做饭、清洁家居、洗衣等日常事务。

2. 乙方应如实告知甲方其身体状况及特殊需求，确保甲方能够提供适合的服务。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务
(1) 甲方有权定期评估服务内容，并根据乙方的需求进行调整；
(2) 甲方应保证提供的服务符合基本的护理标准，保持良好的服务质量；
(3) 甲方应在服务过程中尊重乙方的个人自主权，不得侵犯其隐私；
(4) 甲方有权要求乙方的信息、财务状况及测试结果，以便更好地服务；
(5) 甲方应遵守本协议中对遗赠的约定。

2. 乙方的权利与义务
(1) 乙方有权要求甲方提供符合协议约定的居家护理服务；
(2) 乙方有权在任何时候提出对甲方服务质量的反馈以及改进意见；
(3) 乙方应如实提供自身健康状况和生活习惯的相关信息；
(4) 乙方应按时支付甲方提供的服务费用，具体事项详见第五条；
(5) 乙方承诺在其去世后将其遗产（具体金额或财物）中的____________________给予甲方。

第四条 服务费用及支付方式
1. 服务费用为每月____________________元。
2. 费用支付方式为：乙方每月_____日前将服务费用支付至甲方指定账户（账号：____________________）。
3. 若甲方提供其他额外服务，双方需协商确定相应费用，并在服务前书面确认。

第五条 合同的生效与终止
1. 本协议自双方签字之日起生效，直至乙方去世或者因其他合法原因终止；
2. 在协议有效期内，任何一方如需解除本协议，须提前_____个月书面通知对方；
3. 如乙方不再需要居家护理服务，甲方应为乙方提供相应的转介服务。

第六条 违约责任
1. 如甲方未能按约提供服务，乙方有权要求甲方改正，并可向甲方索赔因服务不当造成的经济损失；
2. 如乙方未能按时支付服务费用，甲方有权停止服务，直至乙方补齐拖欠金额，并有权对此收取__________的违约金；
3. 任一方如因不可抗力导致无法履行本协议，另一方应予以理解，但应尽快通知对方，并提供相关证明。

第七条 争议解决
本协议在履行中如有争议，双方应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 附则
1. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力；
2. 未尽事宜由双方另行协商解决，形成的补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________
日期：_________________________

乙方（签字）：________________
日期：_________________________