协议编号：____________________

甲方（老人）：____________________
身份证号码：____________________
住址：__________________________

乙方（护理人/扶养人）：____________________
身份证号码：____________________
住址：__________________________

鉴于甲方年事已高，身体状况有一定程度的衰退，乙方同意为其提供居家护理及扶养服务。根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着公平、自愿的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，确保甲方在居家生活中能够得到充分的照顾和必要的医疗服务，同时保证乙方在提供服务过程中得到合理的报酬。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供符合实际需要的居家养老护理服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、心理疏导等。
2. 甲方应当如实向乙方提供自身的健康状况及病史资料，以便于乙方制定相应的护理计划。
3. 甲方应按时支付乙方的服务报酬，具体支付方式及时间见协议第三条。
4. 甲方有权在服务过程中对护理质量进行监督，提出合理的改进要求。
5. 甲方有义务保持良好的生活环境，不得影响乙方的工作及生活。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方应当根据甲方的实际需求，制定切实可行的居家护理计划并严格执行。
2. 乙方有权根据甲方的健康状况变化，灵活调整护理计划。
3. 乙方有义务对甲方进行全面的护理，包括但不限于：
（1）日常生活照料（如饮食、起居、洗澡、穿衣等）；
（2）定期进行健康检查（如血压、血糖等）；
（3）如甲方病重，及时联系医疗机构安排就医。
4. 乙方应当保护甲方的个人隐私，未经甲方同意不得泄露其个人信息及健康状况。
5. 乙方有权要求甲方按时支付服务报酬。

第四条 服务内容
1. 乙方提供的居家护理服务包括但不限于：
（1）日常生活照料；
（2）健康监测与记录；
（3）药物管理与提醒；
（4）心理支持与陪伴；
（5）必要时的紧急医疗处理与陪同就医。
2. 乙方可根据甲方的实际情况，补充或调整服务内容，但须与甲方协商一致。

第五条 服务费用
1. 甲方与乙方约定的服务费用为：____________________元/小时，或按月支付（每月应支付总额为：____________________元）。
2. 甲方应在每月的第一天或双方约定的时间内，以银行转账、现金或其他双方同意的方式向乙方支付服务费用。
3. 若因甲方原因导致乙方无法正常提供服务，甲方仍应支付相应的服务费用。

第六条 协议的变更与解除
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 任何一方需变更或解除本协议时，需提前30天书面通知对方。
3. 如甲方因健康状况恶化需入院治疗，乙方可依据甲方的实际情况选择变更服务内容或解除协议。
4. 如乙方未能按本协议约定提供服务，甲方可解除本协议并要求乙方退还未提供服务期间的费用。

第七条 违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，需支付逾期金额的10%作为违约金。
2. 若乙方未按本协议约定提供相应护理服务，甲方有权要求退还相应的费用，并可要求乙方支付总费用的10%作为违约金。
3. 因不可抗力因素导致的一方未能履行协议的，不视为违约，但应立即通知对方，并在不可抗力因素消除后尽快恢复履行。

第八条 其他条款
1. 本协议的所有补充协议及条款，均应以书面形式经双方签署方可生效。
2. 本协议的解释及争议解决应在中华人民共和国法律框架内进行，争议由当事双方协商解决；协商不成的，任何一方可向甲方住所地法院提起诉讼。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________
日期：__________________________

乙方（签字）：____________________
日期：__________________________

见证人（签字）：____________________
日期：__________________________

附件：甲方健康状况声明及病史资料。