甲方（遗赠人）：[姓名]，身份证号：[身份证号码]，住址：[住址]，以下简称“甲方”。

乙方（扶养人）：[姓名]，身份证号：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]，以下简称“乙方”。

为了明确甲方与乙方之间的权利和义务，保障双方合法权益，特签订本协议，约定如下条款：

第一条 目的
甲方由于年龄及健康原因，愿意将其所拥有的部分遗产（具体为：[详细描述遗产内容]）在其去世后遗赠给乙方，作为对乙方提供老年护理服务的回报；乙方同意在合同有效期内为甲方提供全面的老年护理服务。

第二条 权利和义务
1. 甲方的权利和义务：
（1）甲方有权要求乙方按照约定提供护理服务。
（2）甲方有权在合同期限内随时检查乙方的护理服务质量。
（3）甲方应按时向乙方支付护理费用，具体金额见附录。
（4）甲方需如实告知乙方其健康状况及护理需求，并配合乙方进行必要的健康检查。

2. 乙方的权利和义务：
（1）乙方有权按照协议约定收取护理服务费用及相应的遗赠。
（2）乙方应按时、按质、按量向甲方提供护理服务，确保甲方的身体健康和生活质量。
（3）乙方应尊重甲方的个人隐私及选择，确保甲方的意愿得以执行。
（4）乙方需定期向甲方及其指定亲属汇报甲方的健康变化及护理情况。

第三条 合同条款
1. 服务内容：乙方应为甲方提供的护理服务包括但不限于日常生活照料、健康监测、饮食安排、心理疏导及陪伴等。
2. 服务期限：本合同自签订之日起生效，服务期限为[具体期限]，至甲方去世时终止。
3. 护理费用：甲方应按月向乙方支付护理服务费用，具体金额为[金额]，支付方式为[现金/银行转账/其他方式]，每月支付日为每月的[具体日期]。
4. 遗赠内容：甲方同意在去世后将其名下的下列遗产遗赠给乙方：[具体内容及资产价值]。
5. 违约条款：
（1）若甲方未按时支付护理费用，乙方有权暂停或终止提供护理服务，直至甲方付清所欠费用。
（2）若乙方未能提供约定的护理服务，甲方有权要求乙方赔偿相应损失，并可解除合同。
（3）任何一方违约导致对方损失的，违约方应承担全部赔偿责任。

第四条 合同生效条件
本合同自双方签字之日起生效。双方确认已充分理解合同条款，并愿意遵守协议内的各项规定。任何对本合同的补充或修改，均需以书面形式经双方签署确认方可生效。

第五条 争议解决方式
本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任意一方可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第六条 其他约定
1. 本合同一式两份，甲乙方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本合同不受外部环境变动的影响，任何变动均需双方书面同意。
3. 本合同未尽事宜，按照《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定执行。

甲方签字：_______ 日期：_______

乙方签字：_______ 日期：_______