合同编号：_________

甲方（赠与人）：______________________

身份证号码：__________________________

地址：________________________________

联系电话：____________________________

乙方（受赠人）：______________________

身份证号码：__________________________

地址：________________________________

联系电话：____________________________

鉴于甲方在生活中遇到一定的困难，且希望在未来能够得到照护及献身精神支持，乙方在此情况下愿意提供相应的照护服务，双方经过友好协商，就相关事宜达成如下协议，旨在详细规定双方的权利、义务及相关条款。

第一条 合同目的

本合同旨在明确甲方在其生前和身后对乙方提供的照护服务及经济支持的愿望，同时明确乙方在接收照护服务及经济遗赠方面的权利义务，确保双方的合法权益得到保障。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方享有在合同期限内接受乙方提供的照护服务的权利。
1.2 甲方有义务如实提供个人健康状况及生活需求等相关信息，确保服务的有效性。
1.3 甲方应在合同生效后按约定进行经济遗赠。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权要求甲方按时提供经济遗赠。
2.2 乙方在合同期间有义务提供必要的照护服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测等。
2.3 乙方应尊重甲方的个人意愿与隐私，确保照护服务的专业性和人性化。

第三条 合同条款

1. 合同有效期
本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期至甲方去世之日。

2. 遗赠条款
2.1 甲方同意在其去世后，将其名下的财产（具体财产清单见附件）作为遗赠赠与乙方。
2.2 遗赠财产的交接时间为甲方去世后的30日内。

3. 照护服务内容
3.1 乙方应提供以下照护服务：
a) 每日定期探访，提供情感支持与交流。
b) 基于甲方健康状况，进行健康监测及医疗协助。
c) 帮助甲方进行日常生活活动，如饮食、穿衣、洗漱等。
d) 在甲方需要就医时，负责安排就医及相关事务。

4. 照护服务费用
4.1 甲方同意以其遗赠财产中的部分款项作为乙方提供照护服务的报酬，该金额为每月人民币________元。
4.2 费用的支付应按月支付，乙方应在每月底前发放次月的照护服务费用单据给甲方。

第五条 违约责任

1. 违约情形
1.1 甲方未按约定进行经济遗赠，乙方有权追究其责任。
1.2 乙方未按照合同规定提供照护服务，甲方有权要求乙方改正，并追偿因其违约造成的实际损失。

2. 违约后果
2.1 一方违约，需向守约方支付相当于合同金额10%的违约金。
2.2 若因违约导致合同无法继续履行，违约方需承担守约方的相关损失。

第六条 合同的变更与解除

1. Contract Amendments
合同如需变更，需由双方协商一致，并签定书面文件。

2. Contract Termination
在下列情况下，合同可解除：
2.1 双方协商一致同意解除合同。
2.2 一方因不可抗力等原因导致无法履行合同。

第七条 争议解决

1. 双方因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款

1. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
2. 本合同的附件与合同正文具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

日期：______年____月____日

地点：______________________________