甲方（城市养老院）：__________________________

地址：________________________________________

法定代表人：________________________________

联系电话：__________________________________

乙方（老年人）：____________________________

身份证号：__________________________________

地址：________________________________________

联系电话：__________________________________

鉴于：

1. 甲方是一家经过注册的正规养老院，提供专业的养老服务，致力于为老年人提供安全、舒适及健康的生活环境。
2. 乙方是希望托付健康与生活质量的老年人，愿意接受甲方提供的养老服务。
3. 双方本着自愿、公平、公正的原则，经过充分协商，达成以下协议，以保障乙方在养老院的健康与生活质量。

第一条 服务项目

1. 甲方提供的服务包括但不限于：
（1）24小时专业护理服务；
（2）定期健康检查与评估；
（3）均衡营养的饮食提供；
（4）社交活动及文化娱乐活动组织；
（5）心理咨询与情绪支持；
（6）紧急医疗救助服务。

2. 乙方有权根据自身的健康状况及需求，与甲方协商调整服务项目。

第二条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方应按照协议规定的服务内容提供相应的服务，确保乙方的生活与健康；
（2）甲方应定期向乙方及其家属汇报健康状况及生活情况；
（3）甲方有权在紧急情况下进行必要的医疗救助，并承担相应的医疗费用（除非此医疗服务属于乙方负责的范围）；
（4）甲方有义务保护乙方的个人信息及隐私权，未经乙方同意不得泄露其个人信息。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权在服务期间享受协议规定的各项服务；
（2）乙方应按照协议规定的时间支付服务费用；
（3）乙方有义务向甲方如实反映自己的健康状况及特殊需求；
（4）乙方应遵守甲方的管理规章制度，维护其他住户的安全与生活质量。

第三条 服务费用与支付方式

1. 服务费用：
（1）乙方应根据甲方提供的服务内容支付相应的费用，具体金额根据双方协商确定，按月或按季度支付；
（2）如需额外服务（如特殊护理、高级房间等），甲方应提前告知乙方，乙方同意后加收相应费用。

2. 支付方式：
（1）乙方应在每月的____日前将相应的费用支付至甲方指定账户；
（2）甲方应向乙方提供正式的收费凭证。

第四条 合同的变更与解除

1. 合同变更：
（1）双方如需对协议条款进行修改，须以书面形式达成一致；
（2）因不可抗力因素导致无法履行合同的，双方应及时协商解决，并形成书面记录。

2. 合同解除：
（1）乙方有权在提前____天书面通知甲方的情况下解除合同；
（2）如甲方未能履行协议约定的服务条款，乙方有权随时解除合同并要求甲方赔偿相应损失；
（3）如乙方因个人原因需要解除合同，已支付的费用不予退还。

第五条 违约责任

1. 如甲方未能提供约定的服务，导致乙方健康受到影响，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费用、精神损害赔偿等。

2. 如乙方未按时支付费用，甲方有权向乙方收取逾期费用，按未支付金额的____%进行处罚，且甲方有权暂停对乙方的服务。

第六条 合同生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效，协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第七条 争议解决

协议双方因本协议产生的争议，应通过协商解决；如协商不成，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。

本协议的签署标志着双方对以上条款的理解与认同，双方承诺遵守本协议内容。

甲方（城市养老院）：________________ 乙方（老年人）：________________

签字：______________________ 签字：______________________

日期：______年____月____日 日期：______年____月____日

地点：__________________________________ 地点：__________________________________