本协议由以下双方于______年______月______日在______达成：

甲方（受托方）：____________________，身份证号码：____________________，联系方式：____________________。

乙方（委托方）：____________________，身份证号码：____________________，联系方式：____________________。

鉴于：
1. 乙方为高龄独居老人，因生活及健康等原因需要居家照护服务。
2. 甲方愿意为乙方提供必要的照护服务，并在此基础上，接受乙方的财产遗赠承诺。

经双方友好协商，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供居家照护服务的具体内容、标准及乙方的财产遗赠承诺，以确保乙方在高龄阶段的生活质量并保障甲方的合法权益。

二、双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务
（1）权利：
a. 甲方有权按照本协议约定获得乙方的财产继承及遗赠。
b. 甲方有权获得乙方提供的必要信息，以便于更好地履行照护责任。
（2）义务：
a. 甲方应为乙方提供全天候居家照护服务，包括但不限于生活起居、饮食安排、心理疏导、健康监测等。
b. 甲方应定期向乙方报告其健康状况及生活情况，及时与乙方沟通照护事项。
c. 甲方应确保提供的照护服务符合相关法律法规及行业标准。

2. 乙方的权利与义务
（1）权利：
a. 乙方有权要求甲方提供高质量的照护服务，按约履行自己的义务。
b. 乙方有权随时检查甲方的服务情况，如发现问题有权要求甲方整改。
（2）义务：
a. 乙方应如实提供个人健康状况及生活习惯等信息，配合甲方的照护服务。
b. 乙方应按本协议约定给予甲方遗赠支持，确保甲方在其须提供的照护服务期间不受到经济困扰。

三、合同条款

1. 照护服务内容
甲方提供的照护服务应包括但不限于：
（1）日常生活协助：饮食、穿衣、洗浴、卫生等。
（2）健康监护：定期测量血压、血糖等，协助乙方就医。
（3）情感交流：提供心理慰藉，陪伴聊人生。
（4）应急处理：处理突发健康问题，保障乙方安全。

2. 遗赠财产的条款
（1）乙方同意在其去世后，将自己所有的房产、存款及其他财产，按照如下比例遗赠给甲方：
a. 房产：____________________（具体地址及状况）。
b. 银行存款：____________________（具体金额）。
c. 其他财产：____________________（详细列出）。
（2）乙方承诺在其生前不会通过其他方式干扰甲方的遗赠权益。

3. 财务事项
（1）甲方需根据乙方的实际需求，提出合理的照护费用标准，费用支付方式为：_____________。
（2）照护服务费用应按月结算，乙方应于每月的____日前将费用支付至甲方指定账户。

四、违约责任
（1）若甲方未能按照本协议约定提供照护服务，导致乙方受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿额按实际损失计算。
（2）若乙方未按照本协议履行遗赠承诺，甲方有权向乙方主张损害赔偿，或要求依法追索相关遗赠财产。

五、合同生效条件
本协议自双方签字或盖章之日起生效，任何一方未经对方同意不得单方面解除本协议。若需修改或解除本协议，须由双方书面确认。

六、适用法律
本协议的解释与执行应适用中华人民共和国相关法律法规，因本协议引发的争议由双方友好协商解决，协商不成的，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

七、其它条款
本协议如有未尽事宜，双方可另行书面约定。若出现争议，必须首先通过友好协商解决，协商不成的，双方同意按上述适用法律和争议解决方式处理。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签署日期：______年______月______日

地点：____________________