甲方（提供照护方）：____________（身份证号：________________，住址：________________）

乙方（老年人）：____________（身份证号：________________，住址：________________）

为保障乙方的日常生活需求与身体健康，甲方与乙方经友好协商，达成如下协议，以明确双方的权利与义务，并对照护服务及相关费用进行详细约定。

一、协议目的
本协议旨在确保乙方在甲方的照护下，能够享受高质量的生活服务与关怀，甲方承诺按照约定的方式提供必要的照护及支持。

二、服务内容
1. 甲方承诺为乙方提供以下服务：
（1）日常生活照护，包括但不限于饮食、起居、卫生、洗浴等。
（2）健康监测，包括定期测量血压、血糖与其他健康指标。
（3）心理关怀，定期与乙方沟通，关心其情感与心理健康。
（4）协助就医，如需按约定带乙方就医。

2. 乙方应提供甲方必要的健康信息，包括既往病史、过敏史等，以便甲方提供更为优质的服务。

三、费用及支付
1. 乙方同意为上述服务支付费用，具体金额为每月____________元，支付时间为每月的__________日。
2. 支付方式：乙方可选择银行转账或现金支付，具体账户信息为____________。
3. 甲方提供的服务如有增加，双方应书面确认并进行费用调整。

四、双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）有权要求乙方如实提供健康与生活信息，以便优化照护服务。
（2）有义务按照约定的标准提供服务，并保证服务质量。
（3）如发现乙方未按时支付费用，甲方可要求乙方及时支付。
（4）确保乙方的个人隐私与信息安全。

2. 乙方的权利与义务：
（1）有权在甲方提供服务过程中提出合理要求与建议。
（2）有义务按时支付约定的服务费用。
（3）如因个人原因影响照护服务，乙方应提前通知甲方。
（4）应尊重甲方工作人员，维护良好的服务环境。

五、合同条款
1. 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，持续有效，直到双方协商终止或解除。

2. 合同的变更与解除
（1）如需变更本协议任一条款，需经双方协商一致，并以书面形式确认。
（2）在任何一方违反协议条款的情况下，另一方有权提前解除协议。
（3）如乙方因健康原因无法继续履行本协议，乙方需提前一个月通知甲方。

六、违约责任
1. 任一方如不履行本协议中的任一条款，需向守约方支付违约金，违约金为实际损失的_____倍。
2. 甲方若未能按约定提供服务，乙方可要求甲方退还相应的服务费用，并要求赔偿由此产生的实际损失。
3. 乙方如未按时支付费用，甲方可收取逾期支付的利息，利率为__________%，并有权暂停提供服务，直至费用结清。

七、争议解决
1. 因本协议引起的争议，双方应首先友好协商解决，协商不成的，将提交________________人民法院进行诉讼。
2. 本协议的解释与履行均适用中华人民共和国法律。

八、其他约定
1. 本协议一式两份，甲方与乙方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并补充约定。

甲方（签字）：________________ 日期：____________

乙方（签字）：________________ 日期：____________