甲方（服务提供方）：________________________
身份证号码：________________________
地址：________________________

乙方（独居老人）：________________________
身份证号码：________________________
地址：________________________

根据《民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方因年老、身体健康状况下降或独居等原因，恳求甲方提供生活照料与遗产传承服务事宜达成如下协议，以便共同遵守。

一、协议目的
本协议旨在明确甲乙双方在老年人生活照料与遗产传承过程中的权利和义务，确保乙方在生活上得到妥善照料，并明确乙方在生前将遗产传承给甲方的条件和方式。

二、权利和义务
1. 甲方的权利和义务
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的个人信息及遗产状况，以便提供相关服务。
1.2 甲方应按协议约定提供生活照料、陪护、医疗咨询、心理疏导等服务。
1.3 甲方应保证乙方的生活环境安全、卫生，并保障乙方的尊严和隐私。
1.4 甲方有权在承担照料责任时，适时向乙方提出合理的生活需求和建议。
1.5 甲方应定期向乙方及家属报告乙方的健康状况和生活情况。

2. 乙方的权利和义务
2.1 乙方有权要求甲方提供相应的生活照料服务。
2.2 乙方应如实告知甲方自身的健康状况及特殊需求。
2.3 乙方应按时支付甲方提供的服务费用，并提供必要的财产和遗赠信息。
2.4 乙方有权要求甲方对服务质量进行监督与反馈。
2.5 乙方在协议生效期间，如有变更需求，应及时通知甲方。

三、合同条款
1. 服务内容
1.1 甲方将为乙方提供日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、卫生、陪伴与心理疏导。
1.2 甲方将在乙方需要时协助其就医及办理相关医疗事务。
1.3 甲方在照料过程中，严守乙方的隐私权，不得随意泄露乙方的个人信息。

2. 服务费用及支付方式
2.1 甲方提供的服务费用为每月________元，乙方应于每月的5日之前支付甲方账号: ________________。
2.2 若乙方未能按时支付费用，甲方有权按每逾期一天收取逾期费用________元，直至支付完毕。

3. 遗产传承
3.1 乙方同意在生前将其名下的遗产（包括但不限于不动产、存款、股权等）以_______%的比例遗赠给甲方。
3.2 乙方应在本协议签订后______日内，向甲方提供遗产相关的证明文件及信息。
3.3 在乙方去世后，甲方有权按协议约定继承乙方所遗留的遗产，甲方负责处理遗产继承事宜。

四、违约责任
1. 任何一方违反本协议条款的，应向守约方支付违约金，违约金的金额为因该违约行为给守约方造成的实际损失。
2. 若甲方未能履行生活照料服务，导致乙方生活质量下降，乙方有权要求甲方赔偿因此造成的直接损失。
3. 若乙方未能按时支付费用，甲方可以暂停服务，直至费用结清。

五、合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，且达到以下条件后方可正式生效：
1. 双方均已充分理解、同意本协议的所有条款。
2. 双方已提交法律要求的所有必要文件和证明材料。

六、补充条款
1. 本协议未尽事宜，双方可协商解决；如协商不成，应提交乙方居住地人民法院进行诉讼。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（服务提供方）签字：_______________________
乙方（独居老人）签字：_______________________
签署日期：______年______月______日