协议编号：__________

甲方（居家护理服务提供者）：________________________
地址：_____________________________________________
联系电话：__________________________________________

乙方（老年人）：____________________________________
身份证号码：_______________________________________
地址：_____________________________________________
联系电话：__________________________________________

鉴于乙方为年长者，生活自理能力下降，甲方有意为乙方提供专业的居家护理服务。为明确甲乙双方的权利与义务，经友好协商，特制定本协议。

一、服务内容

1. 甲方应为乙方提供为期__________的居家护理服务，包括但不限于：
a) 日常生活协助：如起床、穿衣、洗漱、用餐、如厕等；
b) 健康监测：定期测量血压、血糖等基本生命体征；
c) 健康咨询：提供生活方式及健康管理建议；
d) 陪伴服务：提供情感支持，预防孤独感；
e) 医护服务：视需要提供简单的医护服务（如药品管理）；
f) 回访服务：定期对乙方的生活状况进行评估。

二、权利与义务

1. 甲方权利与义务
a) 甲方有权根据乙方的健康状况制定护理计划；
b) 甲方应准时为乙方提供服务，如遇特殊情况需提前通知；
c) 甲方应确保护理人员具备相关资质，定期进行培训；
d) 甲方应对乙方的个人信息及隐私保密，不得外泄；
e) 甲方有权收取本协议约定的服务费用。

2. 乙方权利与义务
a) 乙方有权选择护理服务的方式及时间；
b) 乙方应如实告知甲方其健康状况及特别需求；
c) 乙方应在合同履行过程中积极配合护理人员的工作；
d) 乙方有权对甲方提供的服务提出意见和建议；
e) 乙方应按约定支付服务费用。

三、服务费用及支付方式

1. 本协议所涉及的居家护理服务费用总额为人民币__________元（大写：____________）。
2. 乙方应按照以下方式支付服务费用：
a) 首期支付：签署协议当天支付总费用的_________%，即人民币__________元；
b) 后续支付：余款在服务进行到__________时支付，若服务持续超过合同约定时长，应根据实际情况进行结算；
c) 支付方式：乙方可通过银行转账、现金等方式支付。

四、合同期限

1. 本协议有效期为__________，自双方签字之日起计算。
2. 在协议有效期内，若任何一方需要提前终止服务，须提前__________天以书面形式通知对方。

五、违约责任

1. 甲方违约责任
a) 若甲方未能按时提供约定的服务，需承担每日__________元的违约金；
b) 若因甲方原因导致乙方遭受严重困扰或损失，甲方需依实际损失承担赔偿责任。

2. 乙方违约责任
a) 若乙方未能按时支付服务费用，需承担每日__________元的滞纳金；
b) 若乙方单方面解除服务合同，需向甲方支付合同总金额的_________%作为补偿。

六、合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效，双方需确保提供的所有信息完全真实有效。
2. 如需对本协议进行更改或补充，需以书面形式达成一致，并经双方签字方可生效。

七、争议解决

1. 本协议执行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；
2. 若无法通过协商解决争议，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他

1. 本协议的修改与补充应采用书面形式，并经双方签章确认。
2. 本协议壹式贰份，由甲乙双方各执壹份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
日期：______年____月____日