甲方（扶养服务提供方）：[甲方全名]
地址：[甲方地址]
联系电话：[甲方电话]

乙方（遗赠人）：[乙方全名]
地址：[乙方地址]
联系电话：[乙方电话]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方本着诚实、信用、公平的原则，经过友好协商，就xxx老人（以下简称“老人”）的遗赠扶养服务事宜达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在为老人提供遗赠扶养服务过程中所涉及的权利、义务及责任，保障双方合法权益，维护老人福祉。

二、服务内容及标准
1. 甲方负责为老人提供日常生活照料服务，包括但不限于饮食、起居、卫生、医疗护理等方面的照顾。
2. 甲方需确保老人的居住环境安全、干净，并定期开展卫生消毒工作。
3. 在老人身体状况允许的情况下，甲方应安排适当的文娱活动，促进老人的身心健康。
4. 甲方需在紧急情况下立即采取措施，并在48小时内通知乙方和相关医疗机构。
5. 乙方需向甲方提供老人的健康信息，包括病史、过敏史及特殊饮食要求等。

三、双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权按合同约定的标准收取服务费用。
1.2 甲方有权对老人的健康与生活状况进行评估，并作出相应调整。
1.3 甲方应定期向乙方汇报老人的健康和生活情况。
1.4 甲方应确保服务人员的专业性，并定期对服务人员进行培训。
1.5 甲方应妥善保管老人的私人财物和相关资料，未经允许不得擅自使用或泄露。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权随时对老人照顾情况进行实地考察。
2.2 乙方应及时向甲方提供有关老人的信息与支持，以便甲方更好地进行服务。
2.3 乙方应按照本协议约定支付服务费用，并不迟延。
2.4 乙方应尊重甲方的工作安排，积极配合甲方的服务和管理。

四、服务费用及支付方式
1. 服务费用为每月人民币[金额]元，乙方需在每月的前五个工作日内将费用支付至甲方指定账户。
2. 费用包括日常生活照料、清洁卫生、护理服务等。如需额外服务（如专项医疗、康复等），应另行协商费用。
3. 逾期支付费用的，按照逾期金额的2%收取违约金。

五、违约责任
1. 甲方如因自身原因未能按服务标准提供服务，须向乙方退还相应的服务费用，并承担相应的违约责任。
2. 乙方若未按约定支付服务费用，需支付逾期部分的利息，并承担甲方因追讨所产生的相关费用。
3. 若因不可抗力原因导致协议无法继续履行，双方应友好协商解除或变更协议。

六、合同生效与变更
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为[有效期]，至服务结束时自动终止。
2. 合同期满后，若双方续约，需提前[提前通知天数]天书面通知对方。
3. 合同内容如需变更，需经双方协商一致，由双方共同签署补充协议。

七、争议解决
如因本协议引发纠纷，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他事项
1. 本协议正本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 因本协议未尽事宜，双方可另行商议确定，并形成书面文件。双方应保证所提供信息的真实性、合法性，承诺不以任何形式对对方进行误导和欺诈。

甲方（签字）：
乙方（签字）：
签署日期：[日期]