协议编号：__________

甲方（高龄老人）：
姓名：__________
性别：__________
出生日期：__________
身份证号码：__________
住址：__________

乙方（扶养人）：
姓名：__________
性别：__________
身份证号码：__________
住址：__________

甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就甲方的住房与生活照料达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方在住房与生活照料方面的权利和乙方的责任，保障甲方的基本生活需求，并在甲方去世后对其遗产的合理分配。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利
（1）甲方有权要求乙方提供安全、卫生的住房和适宜的生活照料。
（2）甲方有权根据自己的需求，随时提出对生活照料的调整建议。
（3）甲方有权在生前对自身的遗产进行合理的处置与遗赠安排。
（4）甲方在生前享有相应的照料费用的使用权，乙方需向甲方提供财务支出明细。

2. 甲方的义务
（1）甲方应如实告知乙方其身体健康状况及日常需求。
（2）甲方应按照约定支付生活照料的费用（视具体情况而定）。
（3）甲方应维护共同居住环境的整洁与安全，不得破坏住房设施。

3. 乙方的权利
（1）乙方有权利获取甲方提供的生活照料费用作为自身的报酬。
（2）乙方有权在协议的有效期内，合理安排甲方的生活照料工作，通过沟通确保照料质量。
（3）乙方在甲方的住房内享有求助权，协助甲方的日常生活及紧急处理。

4. 乙方的义务
（1）乙方应为甲方提供日常生活照料，包括饮食、清洁、医疗看护、心理陪伴等。
（2）乙方应定期与甲方沟通，了解甲方的生活需求变化，及时做出适应性调整。
（3）乙方应保证甲方的居住环境安全，定期检查和维护居住设施。
（4）乙方应对甲方的个人信息和隐私予以保密，不得透露给无关人员。

第三条 详细条款
1. 生活照料内容
（1）饮食：乙方应为甲方提供符合其健康需求的饮食，包括按时送餐和营养搭配。
（2）医疗照护：乙方应协助甲方定期体检、用药及突发病症的应急处理。
（3）心理陪伴：乙方应关注甲方的心理状态，提供倾诉及陪伴。

2. 居住安排
甲方提供住房的详细情况（如房屋地址、面积、房型等），乙方在居住期间应保持房屋的完整与干净。甲方有权在经济条件达到时，选择变更居住地址，乙方需予以配合。

3. 费用支付
甲方应按照约定的方式，每月支付不少于______元的照料费用，支付方式为现金/银行转账（选择一种），具体支付日期为每月的第______天。同时，乙方需在每月底提供详细的费用明细。

4. 变更与解除协议
（1）任何一方如需变更或解除协议，须提前______天书面通知对方。
（2）在特殊情况下，如甲方健康状况发生严重变化等，双方可协商解除协议，无需提前通知。

第四条 违约责任
1. 甲方违约：如甲方未按时支付照料费用，须向乙方支付未付款项的______%作为违约金。
2. 乙方违约：如乙方未能提供约定的生活照料，及导致甲方生活受到严重影响，乙方应向甲方支付______元作为违约金，并承担因此产生的直接损失责任。
3. 若因不可抗力因素导致一方无法履行协议，双方应及时协商解决，不得追究违约责任。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。双方应各自保留一份签署的协议文本，任何一方不得随意修改和解约。

第六条 争议解决
本协议若发生争议，双方应友好协商解决，协商不成的，任一方可向甲方居住地的人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字之日起生效，未经双方同意，不得私自转让或转让本协议中的权利与义务。

甲方（签字）：_________________
日期：________年____月____日

乙方（签字）：_________________
日期：________年____月____日

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。