本自愿遗赠扶养协议（以下简称“本协议”）由以下双方于____年____月____日签订：

甲方（长者）：____________________
身份证号码：____________________
住址：__________________________

乙方（照护者）：____________________
身份证号码：____________________
住址：__________________________

鉴于甲方希望在其晚年得到乙方的悉心照料，乙方同意给予甲方必要的照护与支持，双方本着自愿、公平、诚实的原则，达成如下协议：

第一条 合同的目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利、义务及责任，保障甲方在家庭环境中的安全、健康和生活质量，同时为乙方提供合理的经济支持，以便有效实现双方的共同利益。

第二条 双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务

1.1 甲方有权要求乙方提供既定的照护服务，确保其生活起居、卫生、饮食及医疗等方方面面的需求得到满足。
1.2 甲方应如实向乙方披露其健康状况及特殊需求，以便乙方为其提供适当的照护。
1.3 甲方应按约定及时支付乙方的报酬，并在乙方的照护过程中，给予适当的尊重与理解。
1.4 甲方应保持与乙方的良好沟通，及时反馈照护过程中出现的问题，以便双方共同解决。

2. 乙方的权利与义务

2.1 乙方有权获得甲方按本协议约定的报酬及其他应得的经济支持。
2.2 乙方应认真履行照护责任，保证甲方的生活质量，提供必要的照护服务，包括但不限于：日常生活帮助、医疗陪护、心理支持等。
2.3 乙方应尊重甲方的个人意愿，避免在照护过程中实施强制措施，确保甲方的基本人权和尊严。
2.4 乙方应定期向甲方汇报其照护状态，并对可能发生的突发事件及时处理，并及时告知甲方。

第三条 合同条款

1. 照护服务内容
乙方承诺为甲方提供以下照护服务：
3.1.1 日常起居照料（如协助穿衣、洗漱、饮食、如厕等）；
3.1.2 定期陪伴外出、购物及参与社区活动；
3.1.3 定期进行健康监测，包括测量血压、血糖等；
3.1.4 跟踪甲方病史并协助就医和医疗管理；
3.1.5 其他甲方所需的生活照护及心理支持服务。

2. 报酬及支付方式
3.2.1 甲方同意按照每月人民币_______元（¥______）支付乙方的照护报酬；
3.2.2 甲方应在每个月的____日前将报酬支付至乙方指定的账户；
3.2.3 甲方如需增加额外照护服务，双方可协商调整报酬。

3. 保密条款
双方应对在履行本协议过程中知悉的对方个人信息及相关隐私信息承担保密义务，不得向第三方透露，除非法律法规另有规定。

4. 变更与解除
3.4.1 本协议的任何变更须经双方书面同意。
3.4.2 若乙方未能履行照护义务，甲方有权解除本协议并要求相应的赔偿。
3.4.3 若甲方由于家庭环境变化或个人意愿改变需解除本协议，须提前一个月书面通知乙方。

第四条 违约责任

1. 甲方如未按约定支付报酬，应向乙方支付未付款项的___%作为违约金；
2. 乙方如未能按约定履行照护服务，应向甲方支付相应的损失赔偿，包括甲方因照护不足所产生的医疗费用等；
3. 违约方应在接到对方书面通知后的____个工作日内赔偿对方因违约造成的经济损失。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签字并盖章之日起生效，未尽事宜由双方协商解决。如双方无法达成一致，任何一方均可向相关仲裁机构申请仲裁。

第六条 争议解决

因本协议所引起的或与本协议有关的任何争议，应首先通过协商解决，若协商不成，则可向乙方所在地法院提起诉讼。

第七条 附则

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议中的条款若被法律认定为无效，其余条款仍应有效，双方应在法律框架内对无效条款进行补充或修改。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________

签署日期：____年____月____日
地点：____________________________