本合同由以下双方于____年__月__日在____（地点）订立：

甲方（服务提供方）：________________________
地址：________________________
联系电话：________________________

乙方（委托人/老年人）：________________________
地址：________________________
联系电话：________________________

第一条 定义
本协议中所涉及的术语定义如下：
1.1 “服务”指甲方为乙方提供的生活照料、健康管理和遗赠安排等相关服务。
1.2 “协议”指本《遗赠扶养协议之城郊养老金照料服务合同》及其附件。
1.3 “合同期限”指本协议有效期的开始和结束时间。
1.4 “遗赠”指乙方在签署本协议时明确表示愿意在其去世后将其财产或权益赠与甲方的安排。

第二条 双方权利与义务
2.1 甲方的权利与义务：
1. 甲方有权根据市场价格及服务内容，向乙方收取相应的服务费用。
2. 甲方有义务按照本协议的约定，提供优质的生活照料与健康管理服务，确保乙方的基本生活需求得到满足。
3. 甲方应保证乙方的隐私权，未经乙方同意不得向第三方披露乙方的个人信息。
4. 甲方在提供服务过程中，应定期对乙方的身体状况进行评估，并及时调整服务方案。

2.2 乙方的权利和义务：
1. 乙方有权根据本协议向甲方提出服务内容的变更要求，甲方应在合理范围内给予满足。
2. 乙方有义务如实提供与其健康和生活有关的信息，以便甲方提供适宜的服务。
3. 乙方同意在其去世后，将其指定的财产或权益以遗赠的形式给予甲方，该遗赠内容需在本协议中另行注明。
4. 乙方应按照约定的时间和方式支付相应的服务费用。

第三条 合同条款
3.1 服务内容
甲方提供以下服务：
1. 日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、卫生、陪伴等。
2. 定期健康监测与评估，包括血压、血糖等基本健康指标的监控。
3. 紧急情况下的医疗援助。
4. 心理疏导与社交活动的组织。

3.2 服务费用
1. 乙方应在合同签署时支付服务费用的____%作为定金。
2. 余款应于____年__月__日前支付完毕。
3. 甲方有权根据市场变动情况，调整服务费用，并提前____天书面通知乙方。

3.3 合同期限
本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年，自____年__月__日至____年__月__日。合同期满前____个月，双方可协商续签。

3.4 遗赠安排
1. 乙方同意在其去世后，将其位于______的房产（或其他指定财产）遗赠给甲方，甲方在收到遗赠后应按照乙方的意愿处置该财产。
2. 乙方应提供必要的法律文件，以确保该遗赠的合法性和有效性。

第四条 违约责任
4.1 任何一方违反本协议的条款，均应赔偿对方因此受到的损失，包括直接损失和间接损失。
4.2 若甲方未能按照约定提供服务，乙方有权要求甲方在____日内整改；若整改不合格，乙方有权解除合同并要求赔偿。
4.3 若乙方未按期支付服务费用，甲方有权暂停服务并收取逾期付款的利息，利率为____%/日。

第五条 合同生效条件
本协议在以下条件下生效：
1. 双方均已充分理解本协议的内容，并在自愿、平等的基础上签署本协议。
2. 本协议须由双方合法代表签字并加盖公章方可生效。
3. 如涉及遗赠的财产，乙方应提供相关的法律文件以确认该财产的实属和权利归属。

第六条 争议解决
本协议因履行或解释产生的争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 附则
1. 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。
2. 除非双方另有书面约定，本协议的任何修改、补充均应以书面形式进行，并由双方签字。

甲方（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________

日期：____年__月__日
地点：__________________