甲方（养老院）：_________________________
地址：_________________________________
法定代表人：_________________________
联系电话：_____________________________

乙方（老年人）：_______________________
性别：_________________ 出生日期：_________________
身份证号：_________________________________
地址：_________________________________
联系电话：_____________________________

鉴于：
1. 甲方是一家合法运营的养老院，为老年人提供专业的护理和生活照料服务。
2. 乙方因个人原因希望入住甲方养老院，并同意按照本协议的约定提供相应的遗赠扶养支持。
3. 双方在平等、自愿的原则下达成如下协议。

第一条 协议的目的
本协议旨在明确乙方入住甲方养老院期间的权利和义务，以及乙方在去世后对甲方遗赠的安排，以确保乙方在养老院内的生活质量与权益。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方需按合同规定提供养护服务，包括日常生活照料、医疗护理、膳食服务、活动安排等，确保乙方的生活品质。
2. 甲方需确保乙方在养老院内的住处安全、干净并符合居住标准。
3. 甲方有权收取乙方入住期间的费用及遗赠财产的相关条款约定。
4. 甲方需定期与乙方及其家属沟通，及时了解乙方的需求和健康状况。
5. 甲方应妥善保管乙方的个人财物，并确保其不受损失。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权利享受甲方提供的各项服务，对服务质量提出意见或建议。
2. 乙方需如实向甲方提供自身的健康状况和资金状况，以便甲方做出合理的护理和服务安排。
3. 乙方有责任按时支付入住期间所产生的费用。
4. 乙方在协议有效期内，享有随时提出退院申请的权利，退院需提前通知甲方，具体程序依甲方相关规定执行。
5. 乙方承诺在去世后，将指定的财产依法遗赠给甲方，用于养老院的持续运营和发展。

第四条 合同条款
1. 费用支付
（1）乙方承诺每月向甲方支付护理费用：______元。
（2）该费用包含日常生活照料、餐饮、基础医疗服务等，如需额外服务（如特殊护理、私人医生等），需另行协商并支付额外费用。
（3）乙方需在每月的_______日前支付当月费用，逾期未支付的，甲方有权暂停相关服务，直至乙方补齐费用。

2. 遗赠安排
（1）乙方承诺在去世后，将属于自己的以下财产遗赠给甲方：
a. 现金：______元。
b. 不动产：_____________________________（地址、土地或房产证号）。
c. 其他（如首饰、收藏品等）：______________________。
（2）乙方需在本协议生效后30天内，向甲方提交遗赠财产的相关证明文件。

3. 隐私保护
（1）甲方在乙方入住期间，需严格遵守个人隐私保护的相关法律法规，未经乙方同意不得向外界透露乙方的个人信息。
（2）乙方对其个人资料有权随时申请修改或删除。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按照协议约定提供服务，乙方有权要求甲方限期整改，逾期仍未整改的，乙方有权解除协议并要求甲方返还已支付的费用。
2. 若乙方未按时支付费用，甲方有权要求乙方进行补缴，并可收取逾期支付违约金，违约金标准为每日支付金额的____%。
3. 任何一方因违反本协议所产生的损失应由违约方承担，非违约方有权要求赔偿。

第六条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 协议的修改、解除及其他补充规定，须经双方协商一致并书面确认。
3. 本协议有效期为______年，自协议生效之日起计算，期间如需续签，须在协议到期前30天内沟通协商。

第七条 争议的解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他约定
1. 本协议的附件和相关补充文件为协议有效的一部分。
2. 本协议一式______份，甲方、乙方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：_________________
乙方（签字）：________________ 日期：_________________