本协议由以下双方于____年___月___日签署：

甲方（扶养人）：____

身份证号码：____

联系方式：____

地址：____

乙方（受益人）：刘先生

身份证号码：____

联系方式：____

地址：____

鉴于刘先生（乙方）在生活中需要照护服务，并希望其日后享有甲方的扶养和照护，甲乙双方本着诚实守信、相互尊重和共同利益的原则，就刘先生遗赠扶养协议的签署及照护服务达成如下约定：

第一条　协议目的

本协议旨在规定甲方应承担的符合刘先生（乙方）需求的照护服务义务，以及乙方因其意愿而给予甲方的遗赠权益，保障双方的合法权益。

第二条　双方权利与义务

1. 甲方权利与义务：
(1) 甲方有权根据本协议约定，收取来自乙方的遗赠财产。
(2) 甲方应认真负责地提供乙方所需要的日常照护服务，确保服务质量，以满足乙方的生活需求。
(3) 甲方应定期与乙方沟通，了解其在照护方面的具体需求，及时调整照护方案。
(4) 甲方不得将乙方的个人信息和症状情况泄露给无关第三方。

2. 乙方权利与义务：
(1) 乙方有权在本协议有效期内，接受甲方所提供的护理和照护服务。
(2) 乙方应如实告知甲方自身的健康状况、生活习惯及特殊需求，以便甲方提供相应的照护服务。
(3) 乙方有义务按约定向甲方支付照护服务费用（详见第五条）。
(4) 乙方应在协议期间，允许甲方合理、适时地进行对其生活和健康情况的评估。

第三条　照护服务内容

1. 甲方应为乙方提供以下照护服务：
(1) 日常生活照料：包括但不限于饮食、起居、卫生、洗浴等；
(2) 健康监测：定期为乙方测量体温、血压等基本健康指标，并记录健康变化；
(3) 医疗协助：协助乙方就医、取药，并在必要时陪伴乙方进行治疗；
(4) 情感支持：定期与乙方进行交流，提供精神慰藉，以减轻乙方的孤独感。

2. 甲方应根据乙方的实际需要，随时调整服务内容与方式，并向乙方征求意见。

第四条　费用支付条款

1. 照护服务费用：
(1) 照护服务费用依据乙方的具体情况和需求确定，经双方协商一致后确认；
(2) 费用支付时间为每月的___日，由乙方以现金或转账的方式支付给甲方。

2. 遗赠内容：
(1) 乙方愿意遗赠给甲方的财产包括：____（具体财产信息）。
(2) 遗赠生效条件为：甲方按协议约定履行照护服务义务，乙方在生前履行相关义务。

第五条　违约责任

1. 如甲方未能按照本协议约定提供符合标准的照护服务，乙方有权要求甲方改正，并视情况提出赔偿要求。
2. 如乙方未按期支付照护费用，甲方有权暂时停止提供相应服务，并要求乙方在___天内支付拖欠费用；
3. 任一方有权解除本协议并要求损害赔偿，如果因违约行为给对方造成损失。

第六条　合同的生效及变更

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效；
2. 对本协议的任何修改或变更，须经双方协商一致，并以书面形式确认；
3. 除非另有约定，本协议为一份完整的协定，任何补充条款必须得到双方书面同意。

第七条　附则

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力；
2. 本协议的未尽事宜，由双方协商解决，协商不成时，可以向仲裁机构提起仲裁。
3. 本协议的解释及争议解决，应遵循中华人民共和国法律法规。

甲方签字：______________________

乙方签字：______________________

日期：____年___月___日